Версия для печати
Вернуться к списку

В КОНСИЛИУМЕ - СИЛА

В общем доме

- Сергей Леонидович, ваш институт, отметивший в прошлом году полувековой юбилей, - один из немногих многопрофильных научных центров РАМН. Чего в нем сегодня больше - практической хирургии или фундаментальной науки?

- Разделять лечебную практику и науку я бы не стал, хотя лечение пациентов - наш безусловный приоритет. Хирургия развивается по ходу расширения наших возможностей лечения, и в какой-то момент из этого выстраивается исследование. Наш институт - такое же явление в медицине, как МХТ им. А.П.Чехова в российской театральной жизни. В советский период существования РНЦХ его сотрудниками было получено более трех десятков Государственных и Ленинских премий! А ведь высшие награды того времени гораздо весомее сегодняшних - они присуждались за выдающиеся работы международного уровня, выполненные при практически полном отсутствии контактов с Западом. Я, например, застал время, когда никто никуда не ездил (за исключением самых крупных начальников), когда прочитать иностранный научный журнал в Ленинской библиотеке считалось огромной удачей. И поэтому наши доморощенные работы, которые в чем-то наверняка отставали от западных, а в чем-то их опережали, были настоящие!

Когда Борис Васильевич Петровский возглавлял институт (с 1963 по 1987 год), все главные медицинские специалисты страны работали у нас: главный рентгенолог, главный реаниматолог, главный анестезиолог, главный хирург ЦКБ... Здесь развивались многие научные направления - первые операции на сердце, первые эндоскопические операции, первые пересадки органов в СССР были выполнены в РНЦХ.

Потом начался бум организации специализированных институтов: появились НИИ урологии, НИИ сердечно-сосудистой хирургии, НИИ трансплантологии... Борис Петровский, надо отдать ему должное, был прозорлив - он всегда говорил: медицинский дом должен быть многопрофильным. Мы и сегодня постоянно убеждаемся в его правоте: пациенты из узкоспециализированных медицинских центров нередко оказываются у нас, поскольку одна болезнь исключает возможность лечения другой. К примеру, у человека диагностированы ишемическая болезнь сердца и рак легкого. Сердечный хирург не будет делать операцию, пока онколог не даст прогноз...

У нас в центре 19 клинических подразделений, которые занимаются хирургией мозга, позвоночника, легких, работают пять отделений хирургии сердца, отделения трансплантации почки, печени и так далее. То есть в течение пяти минут я соберу у постели сложного больного в реанимации консилиум специалистов высшего уровня. Такая многопрофильность в разы увеличивает наш коллективный интеллект.

- А кто, в конце концов, будет отвечать за пациента, принимать решения?

- Тот специалист, который взял его на лечение, в чьем отделении он находится. Если ведущая область - легочная, значит, я пойду на операцию вместе с легочным хирургом: он сделает удаление части легкого в случае онкологии, а я - операцию на сердце и сосудах. Или у пациента может быть рак желудка и клапанная болезнь сердца - мы прооперируем то и другое.

- К вам, наверное, попадают пациенты непростые, раз врачи готовы совершать такие подвиги?

- Так многие думают, в силу нашего российского менталитета: ну тут, наверное, все не для простых смертных. Это не так. Мы получаем госзадание, каждое отделение имеет определенное количество мест. И если пациент обращается к нам по электронной почте, то на основании диагноза и истории болезни ему в сжатые сроки должны дать ответ, берем ли мы его на лечение. То есть диагностику обычно проходят где-то “на местах”, а потом с предварительным диагнозом попадают сюда. Случаев непринятия на хирургию (когда мы ничем не сможем помочь) - не больше 20 процентов, а всего в центре делается восемь тысяч сложнейших операций в год. Такова суть института.

- Вы давно директорствуете?

- Двадцать пять лет назад я был назначен заместителем директора по научной работе еще при академике Петровском. А в середине 1990-х, когда научная работа превратилась в профанацию без финансирования, ушел работать практикующим кардиохирургом в Кардиоцентр к академику Чазову. Вернулся в РНЦХ в 2008 году, когда появилась возможность хоть какой-то реализации научных идей и когда здесь началась выборная кампания, в ходе которой меня избрали директором центра.

- Что удалось вам за прошедшие пять лет?

- Прежде всего, я постарался сделать акцент на будущем и создать условия для продвижения молодых сотрудников. Согласитесь, человеку трудно думать о развитии, если ему за 70 и он понимает, что не увидит результата. Конечно, есть исключения - в этом плане меня всегда поражают строители и архитекторы храмов. К примеру, Антонио Гауди. Какую силу надо иметь, чтобы начать строить главный собор своей жизни и понимать, что ты не узнаешь, каким он получится!.. В общем, ситуация в институте была распространенная: засидевшиеся талантливые сотрудники не имели перспектив. Переломить ее было не просто. Зато сейчас у меня почти все заведующие отделениями - 40-летние, куражные - то, что надо! Второе, что мы затеяли, - перестройку старого здания с шестиместными палатами, в котором начинали работать в далеком 1963 году. Теперь надстраиваем шесть этажей, планируем открыть в обновленном корпусе 15 суперсовременных операционных! Если бы мы за это не взялись, РНЦХ грозило превращение в рядовую городскую больницу. Кто бы пошел к нам работать? Профессионалам нужны соответствующие условия, передовое оборудование. А как это обеспечить, если пациенты лежат в шестиместных палатах и один на всех туалет в конце коридора? Третья серьезная задача, которую необходимо решать, - уменьшить разросшийся коллектив, состоявший из полутора тысяч сотрудников. Это, конечно, вызывало недовольство. Есть хирурги, один или два раза в неделю работающие в операционной, а в остальное время играющие в нарды. Хирург должен оперировать ежедневно, начиная с 8 утра. Короче, было непросто. Меня даже на ковер в академию вызывали: почему люди от вас уходят? Вы не поверите, но, когда я начал работать директором, в центре было 90 научных программ! Как это можно себе представить? Давайте поедем в Гарвард, там вам назовут пять тем. Но эти темы таковы, что публикаций по ним ученые всего мира ждут и ловят, как горячие пирожки, чтобы быстрее прочитать.

Индекс недоверия

- То есть вы на Гарвард равняетесь? А как вы оцениваете нынешнюю реформу академической науки - позволит она достичь нам уровня западных научных центров?

- Хотелось бы, хотя процесс, который идет сейчас вокруг академий наук, - непростой, неоднозначный. Я могу говорить про медицинскую академию и сравниваю нынешний период с тем, что было в 1944 году: страна разрушена, науки нет, но очень умные и прозорливые люди - Бурденко, Юдин - смогли убедить Сталина собрать воедино остатки медицинской науки под крышей АМН СССР, и все получилось!

Я надеюсь, что сейчас заработает Российский научный фонд, увеличатся гранты РФФИ, наука перейдет на новый уровень. Конечно, будет иметь значение, как пойдет экспертная оценка, кто будет ее делать, как станут оценивать конечный результат. В принципе, направление задано правильное. Возможно, и кому-то из моих сотрудников удастся получить под хорошую тему достойное финансирование.

- Вы упомянули научные гранты. Правильно ли я понимаю, что ваши сотрудники, которые являются практикующими хирургами и в 8 утра ежедневно встают к операционному столу, еще находят время на написание грантовых заявок, выполнение проектов?

- У нас все основные лечащие специалисты, все оперирующие хирурги - научные сотрудники. Так было принято еще в Советском Союзе. У научных сотрудников, кстати, не врачебные ставки, поэтому, когда зарплата врачей поднялась до 100 тысяч рублей, их заработок остался прежним. Таких у меня 300 человек - доктора и кандидаты наук, самый цвет института. Только профессоров у нас 100 человек! Они занимаются наукой потому, что это их потребность. И гранты им необходимы, потому что они привыкли так работать - писать научные статьи, руководить диссертациями. Это образ жизни - медицина, в которой они занимаются научными исследованиями. Когда я говорю про гранты, то имею в виду гранты Российского научного фонда, которые обещают быть довольно существенными. Но как будут определяться достойные проекты и темы? Нужна хорошая экспертиза, учитывающая конечный результат.

- В фундаментальной науке эксперты принимают во внимание индекс Хирша ученого, импакт-факторы журналов, где публикуются его статьи. А в медицине как?

- То, о чем вы говорите, - наукометрия, а значимость наукометрических критериев неоднократно подвергалась сомнениям. Чтобы статью по медицине приняли в хороший западный журнал, надо столько всего пройти... Отечественных журналов, которые включены в Web of Science, крайне мало, их можно по пальцам руки пересчитать, наши работы не цитируются, потому что русскоязычные журналы не читают. Мы хорошо работаем, но нам не очень верят, потому что сохраняется расхожее мнение о России, что только ракеты мы умеем делать хорошие, а остальное - так себе.

Недавно мне было сказано, что работа нашего института будет оцениваться по индексу Хирша, для этого мы должны представить 20 публикаций в журналах WoS. К чему это меня толкает? Делать публикации. Не науку, а публикации!

- Причем по специальным правилам, чтобы их гарантированно приняли в журналы. Ведь подготовка статей - это теперь особая индустрия.

- Очень прибыльная индустрия! Но главное - необходимость опубликоваться во что бы то ни стало грозит девальвацией самого принципа исследований. Не “мне надо найти причину заболевания, придумать эффективную методику лечения”, а “мне надо опубликовать статью”. Это может вести к прямой халтуре. И она будет!

- Вам удавалось печататься в зарубежных журналах, какой личный опыт вы вынесли?

- Да, я стараюсь публиковаться за рубежом. Может быть, поэтому у меня и отношение к индексам и импактам такое недоверчивое. Сколько раз я получал одинаковые ответы, отправляя работы в очень известные журналы: статья хорошая, мы могли бы ее принять, но в ней почему-то нет цитирований нашего журнала...

- Это прямым текстом говорится в отзыве рецензента известного журнала? И вы принимаете предложенные условия?

- Да, конечно. Но к этим рекомендациям можно по-разному относиться. Понятно, что таким образом они намерены повысить свой импакт-фактор. Но с другой стороны, если я хочу публиковаться в этом журнале мирового класса, должен ведь я знать, что он публикует по моей теме? Одним словом, эти наукометрические индексы - продукт не до конца отработанный и в значительной мере коммерческий. Конечно, их надо учитывать, поскольку какие-то критерии должны быть, но уж слишком заострять внимание на количестве статей не стоит.

Допустим, мы сейчас напряжемся и сделаем вброс отечественных публикаций в западные журналы (как того требует майский указ Президента РФ 2012 года, в котором говорится о необходимости увеличения до 2,44% к 2015 году доли российских статей в общем мировом публикационном потоке, индексируемом в Web of Science). Но ведь должно пройти несколько лет, чтобы эти статьи “заработали”, появилась реакция, набралось цитирование.

Семь раз не режь

- Медицина ведь вообще в науке особняком стоит - у вас практические результаты более явные и быстрее достигаются, чем в фундаментальной науке.

- При этом самое большое количество публикаций в мире, самые высокие импакты и “хирши” - в журналах по клинической медицине. За ними идут другие науки. И XXI век – 100-процентно биологический. Хотя наука стала скромнее, на мой взгляд: в XIX-XX веках казалось - еще полшага и мы все сделаем, все поймем, а не получилось...

- Как же так? Медицина-то как бурно сегодня развивается!

- Медицина развивается, но что такое мозг, что такое сознание, почему непонятный совершенно белок удерживает память, формирует зрительные образы - не известно! Вы знаете, что есть гены, которые работают от нескольких секунд до считаных часов, а потом замолкают? Они включаются единожды при рождении, чтобы запустить какой-то механизм - и все. Что это такое, кто может объяснить?

А вообще сейчас происходит важнейшая вещь: на глазах меняется хирургия, она становится интеллектуальной. Более фундаментальной дисциплины сегодня нет в медицине. У меня работает лаборатория генетики. Больше 40 процентов всех патологий происходит по генетическим причинам. Причем генетика сейчас влияет на выбор метода хирургического вмешательства.

- Каким образом?

- Вот пример - аневризма (выпячивание стенки) аорты. Мы всегда считали: аневризма размером в 4 сантиметра требует наблюдения, в 5 - вызывает тревогу, в 5,5 - требует срочного оперативного вмешательства, иначе она разорвется. Сейчас мы знаем как минимум около 10 разновидностей аневризм и можем на основании генетического анализа установить причину ее возникновения. Если по мутации гена у пациента определяется болезнь Лайоса - Дитца, то аорта может разорваться независимо от размера, поэтому не надо ждать: диагностику сделали - и быстро на операционный стол! А если выявлен синдром Марфана, то человек продолжает спокойно жить, пока аневризма до 5 сантиметров не увеличится.

Или другой пример. Я сделал 24 органосохраняющие операции пациентам, которые стояли в листе ожидания на пересадку сердца. Еще 20 лет назад (моя первая пациентка 24 года живет с пересаженным сердцем) у них не было иного шанса выжить. А сейчас, благодаря диагностике, мы нашли возможность помочь другим способом. Это новый вид операций - обратное ремоделирование сердца. Там собраны семь операций в одну. Пациенты, которые их перенесли, конечно, не спортсмены-олимпийцы. Но они живут со своим сердцем.

Наш “мотор” страдает в силу разных причин, поэтому и помощь требуется разная. Пациента-алкоголика надо просто заставить не пить, и все наладится. Пациента, у которого обнаружен какой-то тяжелый вирус, я отправлю к терапевту. Формально ему тоже требуется пересадка, и налицо все предпосылки: большое сердце, одышка, отеки, но мы уверены, что такому больному достаточно провести иммунокоррегирующую, противовирусную терапию, и операция будет не нужна. Следующий больной - все то же самое, но вируса активного нет, сердце растянуто, значит, ему я сделаю ремоделирующую операцию.

Наши генетики смотрят на четвертого пациента и говорят: здесь генетически детерминированный некомпактный миокард, и я понимаю, что ремоделирование делать не надо, потому что не поможет, все вернется на круги своя. Такие пациенты попадают в лист ожидания, но их - всего четверть от общего количества больных! Я считаю, что это результат мирового уровня, и если будет объявлен конкурс Российского научного фонда, то заявку на такое исследование мы подадим.

Есть у нас отделение пересадки печени, там лежат в основном детишки. Часть печени для них берем у мамы или папы. Поскольку у нас многопрофильный центр, мы можем реализовать целый ряд методик в трансплантологии. Предположим, ребенку надо пересадить часть маминой печени. Это особая практическая работа - выделить ее, отделить, сохранить и так далее. Причем наши сотрудники не только с этой задачей справились, но сделали одними из первых в мире операцию ребенку с “неоперабельным” раком печени. Использование методик трансплантологии вкупе с возможностями современной онкологии позволяют выполнить такую операцию. И ребенок живет! В каком еще медицинском центре это может быть сделано? В мире таких мест - по пальцам пересчитать, и в России, кроме нас, вряд ли кто возьмется.

Опять вспоминается Борис Васильевич Петровский. Конечно, он не мог знать, что мы будем делать пересадки печени новорожденным, удалять “неоперабельные” опухоли грудным детям, но именно его идея многопрофильной медицины и хирургии продолжает приносить эти плоды.