Известный кардиолог Симон Мацкеплишвили рассказал о том, как не следует лечить ишемическую болезнь сердца, поделился наблюдениями о смене парадигмы в медицине и прокомментировал грядущий юбилей Российской академии наук.

Справка. Симон Теймуразович Мацкеплишвили ― член-корреспондент РАН, врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе и руководитель отдела кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова.

― Сердечно-сосудистые заболевания лидируют среди причин смертности во всем мире. При этом в России половина всех сердечно-сосудистых заболеваний ― это ишемическая болезнь сердца. С чем связана высокая смертность от ишемической болезни сердца в нашей стране?

― Это действительно большая проблема. Согласно статистике за 2020–2021 гг., в России ежегодно умирают около 2 млн человек; из них 47–48% ― от болезней системы кровообращения. Есть даже такое выражение: «Большинство людей боятся умереть от рака, но умирают от болезней системы кровообращения». К сожалению, это правда.

Прогноз пациента c сердечной недостаточностью в большинстве случаев гораздо печальнее, чем прогнозы, связанные практически со всеми онкологическими заболеваниями, за исключением, может быть, рака легкого или некоторых гематологических злокачественных новообразований.

Примерно из миллиона смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в год больше половины вызваны ишемической болезнью сердца. Поэтому сегодня в России мы наблюдаем так называемую сверхсмертность от ишемической болезни сердца. Очевидно, что это не повод для гордости, а большая печальная история. Причин тому много, и они давно известны: плохая экологическая обстановка, стресс, вредные привычки, и т.д.

― Такая ситуация характерна только для нашей страны?

― Россия и многие восточноевропейские страны изначально относятся к региону с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и обусловленной ими смертности. В первую очередь потому, что у нас очень большая доля пациентов с высоким и, что очень важно, плохо контролируемым артериальным давлением. Кроме того, в России большой процент курящих людей и низкий уровень физической активности среди населения.

― Но ведь в остальной Европе наверняка тоже немало курильщиков…

― В Европе после принятия жестких антитабачных законов резко снизилось количество курящих людей и случаев заболеваний системы кровообращения. К счастью, в последние годы распространенность курения и смертность от заболеваний, сопутствующих этой привычке, сокращаются и в нашей стране. Но кроме перечисленных ранее есть еще один негативный фактор, влияющий на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ― это ожирение. Недавно я готовился к выступлению на Всемирном дне по борьбе с ожирением и с удивлением узнал, что Россия, к сожалению, занимает одно из лидирующих мест в мире и по распространенности ожирения, и, главное, по смертности, вызванной этим заболеванием. Именно заболеванием, а не просто избыточной массой тела. Ранее я, как, наверное, многие, думал, что ожирение ― бич стран Северной и Южной Америки, но оказалось, что это не так.

― Большинство случаев ожирения и летальных исходов спровоцированы сахарным диабетом?

― Я бы так не сказал. Это многофакторное ожирение. Более того, значительное увеличение количества пациентов с сахарным диабетом, наоборот, может быть следствием ожирения, а не его причиной. Дело в том, что ожирение запускает ряд патологических процессов, в том числе нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность. Ожирение тесно связано с системным воспалительным процессом, причем не только в жировой ткани, но и в сосудистой стенке.

Сегодня мы ставим знак равенства между воспалением и такими заболеваниями, как сахарный диабет, атеросклероз и тесно связанная с ним ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. Причин у подобного воспаления много: нередко среди них оказываются ожирение и нарушение метаболизма.

― В советские годы и даже ранее наша страна была пионером в области изучения ишемической болезни сердца. А как обстоят дела сейчас?

― Во всем мире подход к лечению ишемической болезни сердца начинает меняться. Постепенно эти изменения приходят и в Россию.

Но на текущий момент, на мой взгляд, ни одно заболевание сердечно-сосудистой системы в нашей стране не лечится настолько неправильно, как ишемическая болезнь сердца, которая, как мы уже говорили, остается главной причиной смертности.

Если внимательно взглянуть на реальную клиническую практику лечения ишемической болезни сердца в России, то станет ясно, что методы, с помощью которых мы, по идее, должны достичь снижения смертности, не столь эффективны, как хотелось бы, и не приводят к желаемой цели.

― О каких методах идет речь?

― В частности, об интервенционных и хирургических методах лечения. Сегодня можно считать доказанным и известным фактом, что ни чрескожное коронарное вмешательство, ни операция аортокоронарного шунтирования (как два способа «обмануть» ишемическую болезнь сердца — либо путем установки стентов, либо с помощью пришивания шунтов) не улучшают прогноз у подавляющего большинства пациентов со стабильным течением заболевания по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Иначе говоря, эти методы не увеличивают продолжительность жизни, не снижают смертность и вероятность развития инфаркта миокарда. Поэтому принятие решения о выполнении вмешательства должно рассматриваться в довольно ограниченном количестве случаев — например, при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии или наличии противопоказаний к препаратам, входящим в ее состав. При тяжелой сердечной недостаточности и выраженном снижении функции сердца, сахарном диабете и других состояниях, предполагающих возможное улучшение прогноза, приоритет отдается коронарному шунтированию. Но даже в Москве, к большому сожалению, гораздо легче сделать пациенту коронарографию и поставить стент, чем выполнить соответствующее обследование и назначить правильное лечение, не говоря уже обо всей стране. Более того, по результатам серьезных исследований, выполненных в последние годы, эти методы не настолько эффективно улучшают качество жизни пациентов, как считалось раньше.

― Или даже ухудшают его?

― Нет, речь даже не об этом. Качество жизни может ухудшиться, если вам попался недобросовестный врач и серьезное вмешательство было выполнено неправильно. Но я говорю о том, что эти методы зачастую вообще не приводят к каким либо ощутимым благоприятным последствиям, то есть попросту бесполезны. Стенокардия не проходит или быстро возвращается, пациенту выполнятся повторные вмешательства, часто многократно, в итоге он попадает в замкнутый порочный круг. Важное уточнение: это справедливо только для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, в то время как при некоторых формах острого коронарного синдрома с высоким риском осложнений, угрожающих жизни, чрескожные коронарные вмешательства, наоборот, представляют собой главный метод лечения. Острый коронарный синдром считается острой формой ишемической болезни сердца, но, с моей точки зрения, это два разных заболевания ― и подходить к их лечению необходимо по-разному.

― Как именно?

― Для пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ или при наличии других факторов высокого риска первичное чрескожное коронарное вмешательство, выполненное в течение 120 минут от первого контакта больного с медицинской бригадой, будет спасительным. Но что касается пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, то здесь я, может быть, несколько перегибая палку, вообще посоветовал бы системе здравоохранения значительно ограничить количество таких вмешательств, скажем, на год и посмотреть, что из этого выйдет.

Вы наверняка спросите: а как же быть миллионам людей с ишемической болезнью сердца ― основной причиной смертности в России, ― которых нужно спасти от смерти или развития инфаркта миокарда? Отвечу, повторяя вышесказанное: у большинства больных со стабильным или, как мы сейчас говорим, хроническим течением заболевания, добиться этого можно только медикаментозно.

Очень серьезная проблема заключается в том, что в нашей стране многие пациенты, да и врачи, уверены, что коронарное стентирование или шунтирование могут решить долгосрочную проблему, в то время как это всего лишь, если можно так выразиться, паллиативная помощь. Очень дорогая как для здоровья пациента, так и для системы здравоохранения.

Поймите меня правильно ― я не против стентов, их появление произвело революцию, причем не только в кардиологии. Но часто ситуация выглядит как «молоток Маслоу»: «Человеку с молотком любая проблема кажется гвоздем».

Значительное количество чрескожных вмешательств выполняется пациентам, которым такая процедура не нужна, а в некоторых случаях даже вредна для них.

Возвращаясь к тому, с чего вы начали свой вопрос: фундаментальные подходы к разгадке физиологии коронарного кровообращения и атеросклероза действительно были заложены в нашей стране. Наш великий соотечественник Н.Н. Аничков в 1913 г. разработал основы изучения атеросклероза, и теперь главная премия Европейского общества по изучению атеросклероза носит его имя. Нельзя не упомянуть и про коронарное шунтирование, впервые предложенное В.П. Демиховым ― выпускником Московского университета, признанным во всем мире основоположником трансплантологии. Все эти новые фундаментальные подходы были впервые всесторонне исследованы в нашей стране. А с 1964 по 1967 г. хирургическое отделение клиники факультетской хирургии Первого Ленинградского медицинского института им. акад. И.П. Павлова, возглавляемое В.И. Колесовым, было единственным местом в мире, где успешно выполнялись операции коронарного шунтирования. Операцию маммарокоронарного шунтирования теперь во всем мире называют «операцией Колесова».

― Но потом это все куда-то делось…

― Да, к сожалению, в силу разных причин мы не смогли удержать лидирующие позиции в этой области знаний, даже владея такой серьезной базой, поэтому сегодня мы имеем то, что имеем: смертность от ишемической болезни сердца в России остается сверхвысокой. Важно отметить, что в нашей стране есть проблемы не только с диагностикой и лечением подобных заболеваний, но и с популяризацией знаний о здоровом образе жизни, что немаловажно. Да и сами пациенты зачастую не отличаются стремлением его поддерживать. Известный итальянский кардиолог Аттилио Мазери как-то сказал про итальянских пациентов: «Большинство людей готовы стать героями один раз, вместо того чтобы быть святыми всю жизнь». Думаю, это справедливо и для нас.

Многие пациенты не хотят регулярно следовать правилам здорового образа жизни, отказываясь от вредных привычек, ежедневно принимая препараты, следя за артериальным давлением, уровнем сахара, холестерина и т.д. Но зато они готовы один раз перенести столь серьезные процедуры, как стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование, думая, что это обеспечит им в дальнейшем спокойную и здоровую жизнь на многие годы. К сожалению, так бывает далеко не всегда и подобные агрессивные вмешательства зачастую накладывают на пациента еще больше обязательств по соблюдению правильного образа жизни и выполнению рекомендаций докторов.

― Так кто же виноват: врачи или сами пациенты?

― Каждый думает по-своему. Всегда есть соблазн свалить вину на пациента и его нездоровый образ жизни, но я предпочитаю в первую очередь требовать результатов от себя. Если пациент не соблюдает мои рекомендации, значит это я не нашел времени и правильных слов, чтобы объяснить ему всю серьезность ситуации, особенно когда мы говорим о таком потенциально смертельном заболевании, как ишемическая болезнь сердца ― главная причина угрожающих жизни аритмий, которые чаще всего приводят к внезапной сердечной смерти.

Это очень серьезная проблема. Поэтому, говоря уже о философии медицины, мы видим, что в последнее время правильное, доверительное общение врача и пациента начинает снова выходить на первый план. В западных университетах читают целые курсы на тему того, как врач должен разговаривать с пациентом, а это, собственно, именно то, с чего начиналась российская школа.

― Возвращаемся к В.В. Вересаеву и В.Ф. Войно-Ясенецкому (Луке)?

― Абсолютно. И не только к ним. Это то, о чем, например, говорил в начале XIX в. декан медицинского факультета Московского университета М.Я. Мудров: «Лечить не болезнь, а больного». До него то же самое говорил Авиценна, а еще раньше ― Гиппократ. Ничего не поменялось, и люди по сути остались прежними. Однако непрерывно возрастающая нагрузка со стороны органов здравоохранения и руководства медучреждений, требовательность пациентов и кажущаяся им их осведомленность о своем заболевании, нехватка времени и множество других факторов приводят к тому, что врачи начинают воспринимать пациентов как назойливых людей, отвлекающих их от работы с документами. Такой подход нужно менять, особенно в кардиологии, где мы буквально балансируем между жизнью и смертью каждую секунду. Задача врача-кардиолога ― не только провести идеальную диагностику и назначить оптимальное лечение, включая при необходимости установку стента или операцию аортокоронарного шунтирования, но и объяснить пациенту, что это ― не конец пути, а лишь его начало. И только соблюдая рекомендации врача, можно обеспечить себе долгую и здоровую жизнь. Именно к этой проблеме ― взаимодействия врача и пациента ― современная медицина, как мне кажется, опять обращается. Мы возвращаемся к нашим базовым ценностям.

― Расскажите, пожалуйста, об исследованиях по лечению ишемической болезни сердца, которые проводятся сейчас в МГУ.

― В Медицинском центре МГУ им. М.В. Ломоносова совместно с коллегами из других стран мы разрабатываем новый метод, способный, как мы очень надеемся, вылечить ишемическую болезнь сердца, а не «обмануть» ее с помощью медицинских препаратов, стентов или аортокоронарного шунтирования. Основы этого подхода были заложены более 25 лет назад, когда я работал в Институте клинической физиологии в Италии. Совсем недавно вместе с зарубежными коллегами мы получили многообещающие результаты, подтверждающие нашу концепцию, в очень серьезном исследовании, проводившемся в Белградском университете (Сербия). Сейчас, располагая новыми знаниями и новейшими методами исследования, мы вновь возвращаемся к этой проблеме. Наш подход ― перепрофилирование давно известных кардиологических (и не только) препаратов под новые цели. Масштабное исследование начинается прямо сейчас, с 2023 г. Этот большой проект состоит из разных частей, которые выполняются в нескольких странах: Италии, России, Сербии, Германии, и др. Мы в МГУ со своей стороны будем тестировать новые методики, в том числе гипоксическую терапию, которая прописана в нашем протоколе. Очень надеюсь, что ожидания оправдаются, и тогда это будет значительным вкладом в лечение ишемической болезни сердца.

― Симон Теймуразович, не могу не спросить вас как члена-корреспондента РАН о грядущем 300-летии академии. Тем более что в создании РАН, как известно, участвовали в том числе и выдающиеся представители медицины. В чем значимость этой даты для российской науки и для вас лично?

― С удовольствием отвечу на ваш вопрос! Эта дата значима не только для нас, но и для мировой науки, потому что РАН действительно уникальна, это квинтэссенция всей российской науки. Национальные академии наук есть и в других странах мира, но исследования в основном привязаны к университетам, в то время как у нас традиционно преобладала именно академическая наука. Сейчас университетское научное направление активно развивается и в России, форпостом здесь был и остается МГУ им. М.В. Ломоносова, который создавали наши великие предшественники, стоящие и у истоков Российской академии наук.

Сегодня в нашей стране реализована уникальная возможность объединить университетскую и академическую науку. Думаю, что сейчас для этого настало подходящее время.

Вы правы в том, что медицинское направление было очень важным при создании российской академии почти 300 лет назад. То же касается и Московского университета, который в 1755 г. начинался с трех факультетов: медицины, философии и права. То есть главной задачей было сделать так, чтобы человек жил и был здоров, понимал, что такое жизнь и зачем жить, и, наконец, чтобы он чтил закон и знал свои права. Да и располагался университет поначалу в здании Главной аптеки у Воскресенских ворот на Красной площади (сейчас на этом месте находится Государственный исторический музей) ― налицо прямая связь с медициной.

Затем бурное развитие во всем мире получили естественные науки. Этот тренд продолжается до сих пор. Мы все чаще видим, что ведущие мировые университеты концентрируются вокруг так называемых наук о жизни, университетских медицинских центров и клиник, биомедицинских кластеров и т.д. Сегодня все современные науки от наиболее гуманитарных до самых что ни есть естественных так или иначе ищут и успешно находят связи с медициной. В этом смысле я предвижу очень большое и светлое будущее и у Российской академии наук, и у Московского государственного университета, причем не только в плане развития биомедицины, но и по всем другим направлениям современной науки.

Без ученых никак не обойтись и в серьезных государственных вопросах. Наука доказала всем нам, что именно она обеспечивает способность противостоять самым сложным проблемам и отвечать на наиболее серьезные вызовы, с которыми нас сталкивают природа и жизнь. Поэтому страна, которая вкладывается в науку, ― это страна с большим будущим.