http://www.ras.ru/digest/showdnews.aspx?id=268be0f0-ecb4-4aff-b40a-f9106d3b8a1a&print=1© 2024 Российская академия наук
На вопросы обозревателя Татьяны Батенёвой ответил директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Российской академии медицинских наук академик РАН и РАМН Александр Коновалов.
известия: Александр Николаевич, вы отдали нейрохирургии более 50 лет. Можете ли оценить, какой путь она прошла за это время?
Александр Коновалов: Нейрохирургия всегда была и остается экстремальной медициной. В период ее становления неблагоприятных исходов операций было едва ли не равно числу самих операций. Погибал каждый третий пациент, потом - каждый четвертый. А при некоторых видах опухолей мозга смертность достигала 70%. Сейчас ситуация резко изменилась.
Но большой риск обычен для тех категорий больных, где исход болезни изначально предопределен. Именно поэтому и риск хирургов в значительной степени оправдан. Мастерство нейрохирурга не только в том, чтобы владеть всеми современными технологиями, но и в том, чтобы правильно определить степень риска, найти ту грань, когда надо остановиться. Это очень сложно, это и не наука, и не искусство, а может быть, и то, и другое вместе. И еще интуиция.
и: Вы первым начали выполнять многие новые, подчас экстремальные по риску операции. Стоило ли оно того?
Коновалов: Любая операция экстремальна до того момента, пока не накапливается опыт, который делает ее безопасной. Когда я начал делать операции больным с опухолями, которые расположены в глубине мозга, в области третьего желудочка, смертность от них и в мире, и у нас достигала 20%. Сейчас у нас такие больные не погибают. Но для этого надо было выполнить не сотни, а тысячи операций.
и: Нейрохирурги редко привлекают внимание общества - их работа не так поражает воображение, как, скажем, кардиохирургия, сложность операций понятна только специалистам. Но многие помнят вашу операцию 1989 года по разделению сиамских близнецов-краниопагов (сросшихся в области черепа. - "Известия"). Вы следите за судьбой этих девочек из Литвы?
Коновалов: На тот момент в мире прооперировали 33 такие пары. И мы постарались использовать все накопленные знания. До нас подобная операция была выполнена в Петербурге, но оба ребенка погибли. Исход операции во многом предопределяется особенностями самой патологии - близнецы срастаются по-разному, возникают разные проблемы. "Нашим" девочкам повезло: они благополучно перенесли основную и ряд последующих операций, нормально развивались, успешно выучились.
и: Число нейрохирургических больных растет или уменьшается?
Коновалов: Конечно, их становится больше, потому что сами заболевания стали чаще выявлять, появились новые возможности и мы стали оперировать больных, которые еще недавно считались неоперабельными. Стало много больных с метастазами в мозг, что связано с успехами онкологии: больные живут значительно дольше, доживают до стадии метастазирования.
и: В вашем распоряжении появились и новые технологии диагностики заболеваний головного мозга. Это тоже прибавляет работы?
Коновалов: Да, здесь произошли удивительные изменения. Диагностика становится все более точной. К примеру, раньше мы видели только общую конфигурацию головного мозга, а теперь можем видеть его внутреннюю структуру. Например, при тяжелой черепно-мозговой травме. Раньше мы до конца не понимали, почему человек без сознания, почему он не восстанавливается. Сейчас многое начинаем понимать.
и: Эти возможности предоставляет новая техника или новое понимание болезни?
Коновалов: Прежде всего, конечно, техника. Скажем, магнитно-резонансная томография. В последние годы созданы особые режимы проведения МРТ и очень сложная их математическая обработка. Мы видим, как работают важные участки мозга, которые связаны с речью, движением. И перед операцией часто этим пользуемся, чтобы знать наверняка, где по отношению к области операции находятся эти мозговые центры.
и: А появляются ли новые методы лечения?
Коновалов: Конечно, и принципиально новые. Например, так называемые "функциональные" операции. Суть этих операций - стимуляции разных структур головного мозга с помощью электродов и очень сложных имплантируемых систем. Их применяют, скажем, при паркинсонизме. И результаты разительные: больные вообще не могут двигаться или у них тяжелые гиперкинезы (непроизвольные движения. - "Известия"), а после имплантации они возвращаются к нормальной жизни. К сожалению, все это очень дорого и закупается лишь определенное число систем. Например, на этот год закупили для 40 пациентов. В прошлом году мы сделали 100 таких операций. Но это направление развивается, и я надеюсь, что такие устройства станут более доступными.
и: В нейрохирургии особая важность придается реабилитации после операций, черепно-мозговых травм.
Коновалов: Да, это важнейший метод восстановления больных после операции. Мы считаем крайне важным начинать ее как можно раньше - сразу после операции. Но, к сожалению, успехи нейрохирургии имеют и обратную сторону. Мы спасаем жизни людей, но после успешных операций остается все больше тяжелых инвалидов, например, в вегетативном статусе. Часто ошибочно эти состояния называют комой. Но это совсем другое: человек жив, но без сознания и может находиться в таком состоянии годы. У нас в реанимации - 40 коек, почти все больные здесь на аппаратном дыхании. Так вот эти 2% больных занимают половину реанимационных коек. И лежат здесь годами, потому что перевести их никуда нельзя. В обычных больницах в регионах нет для этого условий.
и: Рано или поздно таких больных отключают от систем жизнеобеспечения?
Коновалов: Пока не констатирована смерть мозга, никто не имеет права отключить больного от системы жизнеобеспечения. Нужны специальные клиники или хотя бы палаты для таких пациентов. Мы предприняли попытку создать такой центр за пределами Москвы. Нужны более радикальные решения, нужно развивать эту помощь в регионах.
и: Хирургия развивается в направлении минимизации вмешательств, внедрения эндоскопических операций, робототехники. Доступно ли все это в нейрохирургии?
Коновалов: Конечно, в наши операционные давно пришла микрохирургия, без микроскопа нейрохирургические операции сейчас практически не делают. А эндохирургия порой дает даже лучшие результаты, чем "большие" операции. При опухолях, расположенных в глубине мозга, эффективно используется эндоскопический метод. Раньше делали большие травматичные операции, когда удаляется большая часть черепа. Потом она, конечно, возвращается на место, но все равно это большая травма. Сейчас в ряде случаев удаляем опухоль из труднодоступных мест через небольшие разрезы. Используем эндоскоп и при операциях на спинном мозге.
и: Эти операции тоже стали более частыми?
Коновалов: Да, в спинальной хирургии, которую мы раньше недооценивали, достигнуты большие успехи. Больных с возрастными заболеваниями позвоночника сейчас очень много. Конечно, в большинстве случаев применяются консервативные методы лечения, но во многих необходима операция.
и: Нейрохирургические операции доступны далеко не во всех регионах страны. Люди вынуждены ехать за помощью издалека. Не хватает средств или специалистов?
Коновалов: Сейчас как раз выделяются значительные средства на решение основных проблем - лечение тяжелых травм, опухолей мозга. Но купить оборудование и даже построить здание - проще всего. Сложнее найти подготовленных специалистов. Учить нейрохирурга надо годами. Во всем мире после института они должны учиться еще 6-7 лет. А у нас учатся в ординатуре всего два года. Такой врач может выполнять лишь самые простые операции. К примеру, он не возьмется за лечение аневризмы сосудов головного мозга. И это даже хорошо, иначе риск для пациентов был бы высочайший. Но лечить-то людей надо. Чтобы создать полноценную нейрохирургию в регионах, нужно организовать современные тренинговые центры - с муляжами, компьютерными технологиями. Так делают во всех странах.
и: В вашем институте представлены и лучевые технологии - относительно новые для нейрохирургии.
Коновалов: Да, у нас есть так называемый "кибернож". Он позволяет облучать опухоли головного мозга с разных позиций и с очень большой точностью. Система наведения учитывает даже дыхательные колебания, поэтому его можно использовать и для облучения опухолей спинного мозга. У нас используются и другие установки - для точного локального облучения и разрушения опухоли. Это наиболее эффективный метод лечения метастазов небольшой величины. Но, к сожалению, эти методы не оплачиваются за счет квот, и для части пациентов лечение платное.
и: По этому поводу часто приходится сталкиваться с недовольством людей?
Коновалов: Я думаю, что медициной никто и никогда не будет стопроцентно доволен. Важно, чтобы люди понимали - ничего, кроме здоровья, у них нет. Оно дается один раз, и только сам человек за него отвечает, никто другой. Надо следить за ним, понимать свой организм - это уже половина дела. А на вторую половину мы готовы помогать всем, чем умеем.