Интервью с биологом Анчей Барановой о реалиях американской науки и будущем медицины

Согласно опросам, большинство россиян считают профессию ученого сложной, уважаемой и престижной. В то же время в США — научной сверхдержаве — ученые часто сталкиваются со стигматизацией. Зарплаты большинства университетских преподавателей или ученых-постдоков ниже прожиточного минимума, поэтому студенты не стремятся строить научную карьеру. О том, почему в Америке врачи смотрят на ученых снисходительно, а также о пользе системной биологии и перспективах интегративной медицины «Нож» поговорил с Анчей Барановой — доктором биологических наук и профессором Университета Джорджа Мейсона.

— США — мировой лидер по научно-исследовательской активности, поэтому логично предположить, что профессия ученого там очень престижна. Так ли это?

— Когда я приехала работать в США, то с большим удивлением узнала о некоторых стереотипах в отношении ученых, которых нет в России. Например, по мнению местных медиков, биолог — это человек, который в силу недостаточного интеллекта не смог поступить в медицинскую школу. Американские врачи сильно задирают нос, смотрят на ученых свысока и считают их тупенькими. Случается, что на конференциях меня представляют врачам, у которых в научном мире нет никаких регалий, примерно так: «Познакомьтесь, это Анча. Она работает профессором в университете и, как ни странно, тоже соображает». Возможно, многих ученых, получавших образование в России, такое отношение обижает. Но я толстокожая, как бегемот, и над такими высказываниями только смеюсь.

Обесценивающее отношение к ученым есть и у многих американских студентов. Для них врач — престижная профессия, а наука — «подвал», где нет никаких перспектив.

Американское медобразование значительно отличается от российского. В России студенты сразу после школы поступают в медвуз, а потом выбирают определенную специальность. В США путь врача более извилистый. До поступления в медицинскую школу студент должен отучиться четыре года на бакалавра по специальности «биология», «сестринское дело» либо так называемое «общественное здоровье». К обучению в медшколе допускаются бакалавры, которые отлично учились в университете, успешно сдали вступительный экзамен (общий для всех медвузов и стандартизированный) и много часов посвятили волонтерской работе в госпитале. При этом последнее требование часто становится препятствием для хорошей успеваемости. Многие студенты сами оплачивают учебу, поэтому вынуждены работать. Когда ты и работаешь, и занимаешься волонтерством, времени на учебу не хватает.

Жесткие требования медшколы создают очень высокий конкурс, поэтому многие студенты с поступлением пролетают. В таком случае у бакалавров-биологов остается возможность продолжить обучение по своей специальности в магистратуре. И многие в нее идут, но в большинстве случаев не из-за желания стать биологом, а потому что магистратура — это возможность исправить оценки и повысить шансы на поступление в медицинскую школу со второго захода.

Когда я приехала в США и стала преподавать биологию в Университете Джорджа Мейсона, некоторые студенты у меня спрашивали: «Анча, если вы такая умная, то почему не бросите преподавание и не поступить в медшколу?» Долгое время я не могла въехать в суть этих вопросов, а после осознала всю глубину трагедии. Для студентов ученый, не закончивший медицинскую школу, — человек, упустивший свой шанс в жизни.

— Ученые в США зарабатывают меньше врачей?

— Зарплата ученого во многом зависит от того, какую должность он занимает. Например, одно дело быть штатным профессором университета, как я, и совсем другое — время от времени начитывать лекции первокурсникам. Как правило, финансовое положение ученых, занимающих постоянные позиции, стабильное. Совсем по-другому обстоит дело с «временными» сотрудниками.

В большинстве случаев зарплата «временного» линейного преподавателя университета или университетского ученого-постдока «на грантах» меньше реального прожиточного минимума. Случается, что в штатах с дорогим проживанием обычные лаборанты-магистры, работающие в лабораториях «ручками», и преподаватели, начитывающие курсы, снимают углы или вовсе живут в «вагончиках-прицепах». Многих от жизни в вагончиках спасает только наличие поддержки в виде зарплаты супруга, родителей либо жилья, доставшегося в наследство. Еще раз подчеркну, что это не относится к профессорам и другим постоянным позициям, а только к «временным» сотрудникам.

Если рассматривать ситуацию в целом, то существует огромный финансовый перекос в сторону медицины, и студенты бегут из науки в нее в надежде заработать деньги. Однако в последнее время картинка меняется и там. Мечта американского врача — индивидуальная медицинская практика, но реализовать ее с каждым годом становится сложнее. Сейчас в США частных практик во много раз меньше, чем лет 25 назад.

Очень многие частные практики закрываются по экономическим причинам. Нововведения, которые постоянно подкидывает государство, делают этот вид деятельности невыгодным. Например, каждый врач теперь обязан использовать систему электронных рецептов, систему для электронных записей и т. д. Для поддержания каждой из этих опций нужен дорогой в обслуживании программный продукт. При этом у врача, ведущего прием пациентов, времени на работу с ним нет. В итоге приходится нанимать еще одного человека, что вместе с обслуживание ПО может обойтись в 120–130 тыс. долларов в год. И если для крупной клиники такая сумма — не деньги, то для частной практики — весомый удар по бюджету.

Случается, что врачи, живущие в городах, открывают практики в отдаленных сельских районах, чтобы меньше платить за аренду. Также многие вынуждены в выходные подрабатывать линейными врачами в госпитале.

Большинство студентов, бегущих в медицину, о такой ситуации не догадываются, что часто приводит к разочарованию. Многие выпускники американских медшкол пашут линейными врачами в госучреждениях или крупных индустриализированных клиниках, где (как и в российских поликлиниках) на прием одного пациента отводится 15 минут и любое отклонение от медицинских протоколов может закончиться увольнением. Такая работа — полная противоположность мечте американского врача.

— Американские врачи вообще не смотрят в сторону науки, не занимаются исследованиями?

— Ну почему же, есть врачи, которые совмещают медицинскую практику и медицинскую науку. В США вообще считается, что главным в клиническом исследовании должен быть врач, так как только он способен верно оценить его результаты.

Однако зачастую такие врачи «ни рыба, ни мясо»: они поверхностно занимаются медицинской практикой для поддержания лицензии и так же поверхностно занимаются наукой. У них есть ученые на побегушках, которые за небольшую оплату делают всю основную работу.

Так как клинические исследования — прерогатива врачей, обычным ученым остаются крыски, мышки. Да и то в последнее время их стоимость уносится в космос. Многие ученые вынуждены переходить на дрозофил и нематод, так как при работе с ними меньше затрат и бумажной волокиты. Никто за твоей спиной не стоит и не считает, сколько мух ты убил. Дизайн всех экспериментов с мышами и другими позвоночными очень тщательно проверяется, за ними смотрит специальный ветеринар с очень высокой зарплатой. Разумеется, в заботе о животных ничего плохого нет, однако в финансово-бюрократическом смысле от этого не легче.

— Недавно мы с вами разговаривали о longevity — молодом научном направлении, которое изучает способы продления жизни. Бегут ли в эту область науки американские врачи?

— Нет, в longevity или в геронтологию врачи не бегут. Наоборот, это считается у них очень зазорным. Выпускник медшколы, который решил заняться продлением жизни, вряд ли может сразу рассчитывать на головокружительную карьеру. Высока вероятность, что он будет работать в доме престарелых, где одна часть старичков не соображает, а вторая — носит памперсы. И платить ему за это будет государство по самой низкой ставке.

Любой американский врач хочет нормально зарабатывать, а также чувствовать себя самодостаточным и умным. Если медик побежал в longevity, то получается, что он сам подписался на зарплату ниже плинтуса. Это что, свидетельствует о наличии мозга?

— Вы много занимаетесь системной биологией. Чем взгляд системного биолога отличается от взгляда стандартного медика на патогенез заболеваний?

— Системная биология — это в первую очередь подход. В ходе развития науки у нас было много разных подходов, в том числе эвристика, телеология. Теперь наука добежала до системной биологии, которая изучает не только отдельные элементы системы или вектор их развития, но и как они взаимодействуют, как сама система «общается» с другими системами. Системный подход может применяться и в медицине, так как человеческий организм — сложная биологическая система, состоящая из множества органов, тканей, которые «разговаривают» между собой с помощью разных молекул. При системном подходе отслеживаются все биологические пути, вовлеченные в патогенез заболевания, а не работа какого-то конкретного органа.

Стандартный медицинский подход — по специализациям. Гинеколог смотрит человека снизу, а отоларинголог — с другого конца. Это привело к тому, что некоторые органы/заболевания просто «выпали» из поля зрения врачей.

В медицине нет специалиста по селезенке, и непонятно, к кому с ней идти, так как, с одной стороны, это иммунологический орган, а с другой — гематологический. Еще одна совершенно «выпавшая» из медицины вещь — сосуды. Конечно, у нас есть кардиологи, но они сосредоточены на изучении работы сердца и мало внимания уделяют сосудам. У нас есть флебологи, которые занимаются венами на ногах, тромбозом глубоких вен. А с остальными сосудами куда бежать? Например, флеболог не будет заниматься сосудами верхних конечностей. Всё, что выше пояса, его не интересует.

Ковид показал, что лучше всех в сосудах разбираются… дерматологи! Именно они обратили внимание на то, что у постковидных пациентов наблюдаются изменения состояния кожи, свойственные некоторым патологиям сосудов (ливедо, васкулитам и другим).

Очень многие нозологии находятся на стыке разных медицинских специальностей и требуют междисциплинарного подхода. Если узкий специалист разбирается только в своей области, умеет лечить только какой-то один орган, игнорируя существующие в организме взаимосвязи, то можно пропустить опасные состояния. Например, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), который является фактором риска бесплодия, традиционно занимаются гинекологи. В то же время СПКЯ — наиболее раннее проявление инсулинорезистентности и провокатор диабета. Также при СПКЯ часто встречается неалкогольный стеатогепатит. Однако ни работа с печенью, ни профилактика диабета не входят в обязанности гинеколога.

— В последнее время набирает популярность интегративная медицина, которая оценивает состояние всего организма, не сужая взгляда до одного органа и диагноза. Как вы считаете, если станет больше врачей-интегративщиков, качество медпомощи повысится?

— Настоящих интегративщиков очень мало, так как это врачи очень высокого полета, с большим опытом. Нельзя выйти из мединститута интегративщиком, им можно стать после 20–30 лет разнообразной врачебной практики.

Вообще медицинское сообщество не очень любит врачей интегративной медицины, так как они вторгаются в «огород» эндокринологов, кардиологов и прочих специалистов.

Я считаю, что в медицине должны быть и интегративщики, и узкие специалисты. При этом роль первых, с одной стороны, должна быть всеобъемлющей, а с другой — самоограничивающейся. Они должны чувствовать момент, когда пациента нужно отпустить к узкому специалисту. Допустим, интегративщик назначил пациенту всесторонне обследование по поводу частых простуд и генетический тест выявил у него дефицит альфа-1-антитрипсина — врожденную нехватку белка, защищающего легкие. В этом случае пациент должен отправиться в объятия к специализированному пульмонологу, который детально знает эту болезнь и может назначить грамотную заместительную терапию.

Качество медпомощи значительно повысится, если терапевты будут стремиться быть интегративщиками, ведь именно к ним первоначально обращается большинство пациентов. К сожалению, терапевты мало ценятся во врачебном мире, что не может не отражаться на их работе. Зачастую они зарабатывают гораздо меньше узких специалистов.

— Врачи часто совершают ошибки, которые наносят вред здоровью пациентов. Как с этим бороться? Быть может, нужно ужесточать юридическую ответственность врачей, разрабатывать более строгие медицинские протоколы?

— Я знаю, что журналисты любят критиковать медиков и призывают «распять» их за ошибки. Но я этого делать не буду, так как ошибки свойственны не только врачам, но и ученым, да и человечеству в целом.

Невозможно решить проблему чьих-то ошибок теми методами, которые заложены в нашу систему. Особенность мышления россиян — если кто-то сделал ошибку, его нужно за это наказать, дать ему по башке. Также есть убеждение, что врач всегда совершает ошибки по халатности, а халатность — это невыполнение инструкций. При этом большинство думающих таким образом людей не понимают, как устроены биология и медицина. Им кажется, что всем пациентам можно помочь, причем примерно в равной степени.

Понятно, что чем старше становится человек, тем выше риск различных болезней. Но кроме возраста, на наше здоровье влияет куча других факторов, включая генетику. Например, существуют генетические комбинации, с которыми невозможно дожить здоровым до 70, а в некоторых случаях и до 50 лет.

Также в патогенезе заболеваний может участвовать окружающая среда, которую мы не в состоянии контролировать. Допустим, к врачу привели ребенка для осмотра перед вакцинацией. Врач его обследовал, оценил уровень здоровья как хороший и дал разрешение на прививку. При этом по дороге к врачу ребенок вполне мог пройти через облако бактерий коклюша либо повстречаться с другой инфекцией, что в сочетании с вакцинацией может спровоцировать нейровоспаление. И в этом осложнении, скорее всего, обвинят врача, хотя он не всевидящий.

Если говорить о врачебных ошибках, то да, они совершаются часто. В моем телеграмм-канале есть пост про почти 800 тысяч неверно поставленных диагнозов в год в США, причем это только те неверные диагнозы. которые нанесли реальный вред пациентам. Думаю, в России ситуация примерно такая же. Если учесть, что российская популяция примерно в два раза меньше популяции США, то это где-то 400 тысяч врачебных ошибок в год.

Если начать заниматься этой проблемой на уровне следственного комитета, то нужно 400 тысяч врачей посадить. И это за год! А кто в таком случае работать будет? У нас мединституты столько не выпускают!

В США пытаются решать эту проблему деньгами. Врачи обязаны покупать индивидуальную страховку medical malpractice, которая в случае врачебной халатности компенсирует пациентам причиненный здоровью вред. Наиболее часто пациенты судятся с гинекологами, поэтому у них около 70% зарплаты уходит на юридическую страховку. Однако обязательное страхование профессиональной ответственности никак не решает проблему врачебных ошибок.

Не решит эту проблему и ужесточение протоколов, по которым работают врачи. Если мы ставим во главу угла инструкции и нивелируем важность таких понятий, как врачебное искусство, клиническое мышление, персонализация, то должны признать, что врачи нам не нужны. Если для нас на первом месте работа по алгоритму, то врача вполне можно заменить средним медперсоналом либо вообще автоматизированной системой.

Я за более «пушистое» будущее, в котором врачей не будут загонять в жесткие рамки, а дадут им возможность заниматься врачебным искусством, проявлять инициативу, клиническое мышление. Только в этом случае у них будет желание и возможность помочь пациентам, выполняя свою работу по максимуму.