http://www.ras.ru/digest/showdnews.aspx?id=5432e48d-74c5-46bb-93c8-92246cd345c0&print=1© 2024 Российская академия наук
Руководитель Федерального научно- методического центра по профилактике и борьбе со CПИДом академик Вадим Валентинович Покровский рассказывает о своей работе так, что для собеседника не остается более важной темы, чем борьба с ВИЧ-инфекцией. И то, с чем он так долго и упорно борется, похоже, начинает неохотно, сопротивляясь, потихоньку сдавать свои позиции. Победа неизбежна, если мы все подключимся к этой борьбе, уверен академик.
Вадим Валентинович, вы главный специалист по вопросам ВИЧ в нашей стране, много лет руководите Федеральным центром по профилактике и борьбе со СПИДом. Все мы слышали обнадеживающие новости о том, что в мире появились люди, излеченные от СПИДа. Это правда?
Сейчас в мире живет несколько человек, у которых. как мы говорим, функциональное излечение от ВИЧ-инфекции. То есть присутствие у них вируса очень слабо заметно. Мы не можем утверждать, что вирус полностью исчез, но болезнь не прогрессирует без применения антиретровирусных препаратов, которые ее останавливают. Это было достигнуто с помощью пересадки этим пациентам костного мозга от тех людей, у кого имеется невосприимчивость к ВИЧ-инфекции.
Известно, что таких людей примерно 1%. Откуда у них эта особенность?
Эта мутация чаще всего встречается ближе к северу Европы, в том числе и на российских территориях. Этот феномен пытались связать с эпидемиями чумы, которая как-то могла повлиять на появление мутации, но не удалось. Поэтому мы сейчас воспринимаем это как факт: да, есть люди с врожденной невосприимчивостью к ВИЧ-инфекции.
Для нас это очень важно, потому что сейчас мы знаем: при ВИЧ-инфекции не развивается устойчивый приобретенный иммунитет, поэтому так трудно создать вакцину. Например, при кори человек один раз столкнулся с вирусом, переболел, и у него на долгие годы развивается к нему иммунитет. Этот иммунитет можно стимулировать и с помощью вакцины. При ВИЧ-инфекции этого нет. Если человек один раз заразился, то он остается зараженным пожизненно.
Почему же иммунитет не сопротивляется ВИЧ?
Организм долго сопротивляется вирусу иммунодефицита. вырабатываются антитела, идет клеточный ответ, тем не менее все это приходит к логическому концу: вирус истребляет так называемые клетки CD4 — его мишени. Их количество под действиями вируса снижается, в результате выпадает одна из цепей иммунитета и развивается СПИД, то есть человек становится незащищенным от многих возбудителей инфекционных болезней. В результате он умирает от воздействия тех инфекций, которые у человека с ненарушенным иммунитетом таких роковых последствий за собой не влекут. Например, общеизвестные грибы Candida, вызывающие обыкновенную молочницу, которая обычно легко протекает и быстро вылечивается. При ВИЧ-инфекции этот процесс переходит на пищевод, легкие, и человек погибает. Мы говорим о СПИДе, когда внутренние органы поражены, может поражаться мозг, развиваются энцефалиты.
А у людей, устойчивых к этому вирусу, почему СD4-клетки не поражаются?
Стали изучать этот феномен, и оказалось, что у них на этих СD4-клетках отсутствует один из рецепторов, к которым присоединяется вирус. Вирусу просто некуда прикрепиться. А сам по себе, вне клетки, как известно, вирус жить не может.
То есть это, по сути, патология, которая спасительна для человечества?
Мы пока не знаем, насколько она патологична. Ведь бывают и положительные мутации. Мы развились в наш вид человека разумного благодаря положительным, как мы считаем, мутациям. У нас появился большой мозг, и мы полагаем, что это очень хорошо. Может быть, это и не так, но такая точка зрения распространена. Так вот, если пересадить костный мозг от этих людей другому человеку, предварительно его собственные клетки уничтожив, то у него из стволовых клеток будут продуцироваться клетки, невосприимчивые к ВИЧ.
Сначала удалось сделать операцию так называемому берлинскому пациенту. У него был лейкоз, то есть все показания к пересадке костного мозга. Ему подобрали такого донора, который подходил по всем параметрам и плюс у него была мутация по клеткам CD4. Совершить эту манипуляцию удалось только со второго раза. В результате его клетки заменились на невосприимчивые к ВИЧ — и уже седьмой год у него нет признаков прогрессирования инфекции.
Сколько всего таких пациентов?
Сейчас есть еще десять человек в мире, которым тоже сделали такую операцию, все они живы, но говорить об отдаленных результатах пока рано.
Если возможны такие операции, нельзя ли создать банк доноров?
В принципе можно. Но в лучшем случае с помощью такого банка удастся сделать сотню, ну тысячу операций, вряд ли больше. Поэтому такой метод дает нам один из путей, как можно бороться с ВИЧ-инфекцией, однако признать его панацеей нельзя. Сейчас в мире 37-40 млн человек живут с ВИЧ. Есть и другие пути. Скажем, зачем нам пересаживать клетки доноров? Возьмем у больного ВИЧ-инфекцией его собственные клетки и превратим в невосприимчивые к ВИЧ. Это одно из направлений генной терапии, над ним работают во всем мире, в частности в нашей стране.
Слышала, в Китае уже сделана такая операция.
Да. якобы такую операцию проделал на клеточных эмбрионах китайский исследователь. Но до сих пор официального подтверждения нет. Сама идея интересная, но есть сомнения этического характера: а дети просили, чтобы им делали такую операцию, когда они были еще в эмбриональном состоянии? Какими могут быть последствия этого вмешательства? Уже появились спекуляции на эту тему. Переход на людей требует длительных экспериментов, чтобы не нанести ущерб и согласовать с этическими, религиозными нормами того www.sci~ru.org или иного государства. С точки зрения некоторых религий это может расцениваться как вмешательство в божий промысел. Хотя, если вдуматься, разве что-то может происходить без ведома Бога? Тем не менее идеологический конфликт возможен. И осторожность должна быть очень большая, потому что, добившись прогресса в одном месте, мы можем что-то упустить в другом, как было с овечкой Долли, которая потом оказалась очень агрессивной.
К генной терапии относятся и другие направления. Например, непосредственное редактирование гена человека в его организме. Очень интересную идею подали нам вирусы бактерий, о которых мы немножко забыли, — фаги. С их помощью пытались лечить бактериальные инфекции. В середине прошлого века их очень активно использовали, но потом появились более эффективные антибиотики и фаги ушли на задний план. Сейчас, когда возникло очень много устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, опять заговорили о фагах.
Оказалось, что у бактерий выработалась специальная система для борьбы с фагами. Она позволяет редактировать ген бактерии, в которой включился ген фага, вредоносный для бактерии. Эта система позволяет его выявить и уничтожить. Почему бы не попробовать сделать такие же искусственные системы, чтобы использовать их на человеке? Это один из возможных вариантов. Даже используют термин — «вырезание» гена ВИЧ. Но не обязательно его вырезать, можно его просто заблокировать.
У нас в стране такие работы тоже ведутся?
Да, такие исследования активно идут и у нас. Однако здесь есть одно но: появились данные, что вирус может научиться обходить это препятствие. как когда-то бактерии научились избавляться от вируса. То есть пока окончания борьбы с ВИЧ мы не видим. На каждом этапе встают новые проблемы, которые мы пока не решили. Количество людей, инфицируемых вирусом, растет во всем мире на 1-2 млн в год. Это огромные цифры. В то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения, чуть ли не половина пациентов получают антиретровирусную терапию. Она продлевает жизнь инфицированных людей на 20-30 лет. Это значит, что количество людей, живущих с ВИЧ, увеличивается. Таким образом, получается, что мы должны брать на терапию все больше людей и постоянно применять препараты, а финансовых ресурсов мало, особенно в развивающихся странах. Вроде бы мы добились большого прогресса, но проблема осталась и даже растет. Мы можем помочь большей части людей с ВИЧ прожить дольше, но это еще не победа над пандемией.
Слышала, что сейчас появился способ принимать эти препараты с профилактической целью. Это эффективно?
Да, сейчас в моде такой способ предупреждения: те, кто подвергает себя риску заражения, могут заранее принимать антиретровирусные препараты для профилактики — так называемая PrEP (pre-exposure prophylaxis—доконтактная профилактика ДКП). Если, например, женщина занимается проституцией, она может каждое утро принимать эти препараты и ВИЧ-инфекцией не заразится. Но встают новые проблемы. Если она расслабится и позволит своим партнерам не использовать презерватив, ей грозят и гепатит, и сифилис, и многие другие неприятности. И ее партнерам тоже.
Второй вопрос — кто будет за это платить? Государства, в том числе европейские, неохотно идут на такие затраты, поскольку даже на лечение денег не хватает, а покупать эти препараты самим гражданам очень дорого. Но, надо сказать, результаты от ДКП хорошие, особенно среди мужчин-гомосексуалов. Поэтому многие страны считают, что надо давать людям эти препараты бесплатно и тогда риск распространения ВИЧ снизится.
А каковы успехи в области создания вакцины?
Здесь тоже активно продолжаются исследования, работает много групп, есть определенные успехи. Но 30 лет поиска вакцин пока оказались недостаточно удачными. Сейчас появилась новая идея — вводить людям готовые антитела к ВИЧ, и тогда они тоже будут невосприимчивы к этой инфекции. Вопрос в том, какое количество, как вводить эти антитела, как их получить. В принципе, их можно сделать с помощью гибридных технологий, но как добиться, чтобы они создавали защитный эффект на длительное время? Такие исследования идут. Наконец, некоторые генотерапевтические подходы можно будет использовать и с профилактической целью, если они окажутся безвредными и эффективными. То есть направлений очень много, все это технологически сложно, хотя и возможно. Мы уже знаем, как это сделать.
Сейчас в мире непростая ситуация, мы еще не победили вирус, но полны решимости это сделать. Можно сказать, мы сейчас находимся в самом разгаре Сталинградской битвы. Не знаем, кто победит, но не сдаемся. А план окружения врага уже есть.
Правда ли, что этот вирус «подарили» нам обезьяны?
Считается, что вирус был приобретен у шимпанзе в начале прошлого века. Это произошло, скорее всего, в районе Конго. Первый очаг возник в Киншасе. Генотипирование свидетельствует, что и шимпанзе тоже не очень давно приобрели этот вирус: произошла гибридизация двух вирусов более мелких обезьян, на которых шимпанзе охотятся для пополнения белкового рациона, в результате чего сформировался вирус иммунодефицита шимпанзе, очень схожий с ВИЧ. А потом, видимо, он несколько раз передавался человеку, потому что те варианты ВИЧ, которые циркулируют в Африке, генетически сильно отличаются друг от друга. Иначе говоря, передача вируса от обезьян человеку происходила несколько раз.
Каким образом?
Здесь часто начинают фантазировать о сексуальных передачах, но это сейчас серьезно не рассматривается. Некоторые африканские племена охотятся на шимпанзе и едят их мясо, и даже в некоторых ритуальных процедурах обязательно надо убивать шимпанзе, чтобы доказать, что ты мужчина. При этом контакт с кровью неизбежен. Так или иначе, вирус передался человеку, а в начале XX в. люди из джунглей стали переезжать в город, перенося вирус. Из этого региона вирус сначала попал в ближайшие африканские районы, потом — на американский континент и стал расползаться по миру. В нашей стране он появился сравнительно недавно — лишь в начале 1980-х гг.
Однако распространяться начал стремительно, и сегодня, насколько я знаю, ситуация в нашей стране очень тревожная.
Считается, что препятствием проникновению ВИЧ в СССР был железный занавес, но и в нем были дыры для вируса. Первые советские граждане, заразившиеся ВИЧ, жили в Москве, где имели половую связь с иностранцами, которые приезжали сюда смотреть балет в Большом театре. Это была форма гомосексуальной проституции, когда вместе с деньгами они приобрели ВИЧ. Поэтому у нас среди мужчин-гомосексуалов до сих пор циркулирует тот же штамм, что и в Америке и Европе, — так называемый субтип В.
Контакты с иностранцами были действительно ограничены, но это касалось в основном западных стран. С развивающимися странами, в частности с Африкой, у нас контактов было очень много, как и случаев заражения наших граждан разными субтипами. Основной наш субтип — А, распространившийся позднее, был к нам привезен как раз оттуда, и ему «повезло» попасть в среду наших наркоманов.
А в 1990-е гг. число инфицированных ВИЧ чрезвычайно возросло, потому что появилось множество потребителей наркотиков. Все хотели вдохнуть воздух свободы, и вместе с этим воздухом стала распространяться и наркомания, прежде всего героиновая. Многие люди, которые легко встраивались в новую систему рыночных отношений. занимались тем, что зарабатывали большие деньги именно на распространении наркотиков. В результате популяция наркопотребителей, внутривенно вводящих наркотики, что особенно часто приводит к заражению ВИЧ, по некоторым данным, достигла 4 млн. Это оказалось роковым для нашей страны. Если до 1993 г. у нас было зарегистрировано меньше тысячи пациентов. то в 2001 г. за один год появилось 87 тыс. новых ВИЧ-инфицированных, из них 95%— наркопотребители. Сейчас эта эпидемия продолжается, в том числе среди наркопотребителей. Кто-то умер, кто-то завязал, но они, даже если прекратили употреблять наркотики, остаются зараженными. Они живут нормальной жизнью, женятся, заражают своих жен, случайных партнерш. И появляются новые потребители, которые тоже заражаются.
Правда, что наша страна на третьем месте по распространенности СПИДа после двух африканских республик?
Правильнее сказать, по числу новых случаев. Действительно, это было, но сейчас мы уже на четвертом месте, что не улучшает нашу ситуацию.
Почему это происходит?
Потому что мы не очень активно занимались профилактикой среди наркопотребителей. В Европе, где эта проблема возникла еще раньше, решили: раз человека нельзя вылечить от наркомании, а это действительно очень тяжело, давайте мы будем ему бесплатно предоставлять наркотик, но так, чтобы он не делал уколы, а каждый день приходил и под нашим контролем получал его с ложечки. Это тоже опиат, он тоже обладает наркотическим действием, но этим людям уже не нужно все время бегать в поисках препарата, кого-нибудь грабить, чтобы отыскать деньги на наркотики, не нужно каждый день колоться. Благодаря этой мере в Европе всего 4-5% новых случаев ВИЧ-инфекции связано с употреблением наркотиков. В Западной Европе на этих программах заместительной терапии находятся 700 тыс. человек. Там их также снабжали чистыми шприцами, учили, как их стерилизовать, даже выдавали растворы для дезинфекции.
То есть были созданы все условия для наркоманов.
Более того, если им совсем плохо и заместительная терапия не помогает, они могут прийти в специальный центр и медицинская сестра в нормальных условиях стерильно сделает им инъекцию героина. Согласен, звучит сомнительно, но результат налицо. Все это есть только в ФРГ, где новых случаев заражения ВИЧ очень мало по сравнению с нами. Там же легализована проституция, а это значит, что к этой работе допускаются только те, кто соблюдает правила безопасного секса. Германия здесь, безусловно, пример: там введено обязательное сексуальное обучение в школах. Наши эмигранты жалуются, что их детей «заставляют слушать эту гадость», показывают презервативы, учат, как ими пользоваться. Но если они не пускают детей в школу, на них накладывают штраф. Даже были случаи, когда приговаривали на несколько дней к тюремному заключению. А нам кажется, что это плохо. Боимся, что это будет развращать наших детей.
Это не так?
Нет. На самом деле после таких уроков дети скорее пугаются, когда узнают о всех опасностях сексуальной жизни, чем хотят скорее ее начать. У нас в школах нет сексуального обучения, и это приводит к печальным последствиям — ранним абортам, заражениям, сломанным судьбам.
Сейчас с высоких трибун докладывают, что у нас в стране беспрецедентное количество людей, которые идут проверяться на ВИЧ- инфекцию.
Совершенно верно, поэтому наша главная стратегия — обследуй и лечи. Но чем больше мы обследуем, тем больше выявляем, значит, больше надо лечить, и здесь мы неизбежно сталкиваемся с вопросом денег. В настоящее время из федерального бюджета около 22 млрд руб. тратят в основном на программы по обследованию населения и на лекарства. Но при этом пока мы можем обеспечить препаратами лишь половину наших пациентов за счет тех средств, которые у нас выделены в бюджет. Это очень мало. Европа уже приближается к цифре 90%. Поэтому в Госдуме сейчас стоит вопрос о выделении дополнительных средств на закупку лекарственных препаратов.
Что надо делать, чтобы выйти на эти цифры?
Надо, чтобы количество зараженных ВИЧ не увеличивалось, тогда и дополнительных денег на лечение не понадобится. А для этого необходимо применять все программы, которые показали свою эффективность: и заместительную терапию, и ДКП, и обязательное просвещение школьников. И не только их, но и взрослых. Чтобы не просто бесплатно обследовать на ВИЧ, но еще и как следует обучать при этом. Многие люди уверены: если у них оказался отрицательный результат, им уже ничего не грозит— и продолжают дальше вести рискованный образ жизни.
Как надо жить, чтобы гарантированно не заболеть ВИЧ-инфекцией?
Здесь система достаточно простая. Если ты зависим от наркотиков — принимай их через рот, кури, но не колись, особенно вместе с кем-то. Если ты употребляешь наркотики внутривенно, да еще вместе с кем-то, то наверняка заразишься. Но основная часть граждан заражается половым путем. Здесь одна довольно жесткая рекомендация: пока не знаешь ВИЧ-статус своего партнера, пользуйся презервативом. Есть случаи, когда 20 лет вместе жили, а потом вдруг у обоих ВИЧ-инфекция. Это вполне может случиться, потому что раньше каждый роман заканчивался свадьбой, а теперь роман может начаться с рождения третьего ребенка. Некоторые по три, по пять раз официально женятся и считают, что штамп в паспорте — это защита от ВИЧ-инфекций. Ничего подобного.
А еще на юридическом, правовом уровне возникает много прецедентов, кто кого заразил. Муж говорит: «Меня жена заразила, она мне не сказала, что инфицирована». А жена говорит: «Да нет, я тебе говорила». — «А я думал, ты шутишь». Это реальные судебные случаи, и для судей и адвокатов здесь сложная работа. Таких дел нашими судами ежегодно рассматривается до сотни.
Следующий вопрос: можно ли заразиться у стоматолога, в косметическом или тату-салоне или даже в парикмахерской? Моего ребенка недавно стригли — порезали ухо. Я волновалась.
Безусловно, можно. Правда, я таких случаев заражения ВИЧ не наблюдал, но ведь есть еще вирусы гепатита В и С, которые тут с большей вероятностью могут передаться. Мы недавно открыли очаг передачи гепатита С в детской больнице в Амурской области. К сожалению, на этом месте мог оказаться и ВИЧ. Мы каждый год обнаруживаем 10-15 подозрительных случаев возможной передачи ВИЧ в медицинских учреждениях. Это говорит о том, что число инфицированных в России резко выросло, а бдительность упала.
Иначе говоря, обезопасить себя от ВИЧ- инфекции невозможно.
В принципе, любой может оказаться ВИЧ- инфицированным, но надо все-таки обращать внимание на то, как работает медицинский персонал. Если у вас есть подозрения насчет нарушения, вам кажется, что это может быть нестерильный инструмент, сделайте замечание, сообщите в Роспотребнадзор, чтобы он навел порядок в этом учреждении. То есть пока наши граждане не начнут проявлять бдительность, звонить в санэпидемстанцию, чтобы она проверила, почему в том или ином салоне всех стригут одними ножницами, порядка не будет. Некоторые даже не догадываются, для чего существуют все эти санитарные нормы. На самом деле, просто надо им следовать, и тогда никакой передачи не будет. Но здесь должны быть активные помощники среди населения.
ВИЧ-диссиденты, которые были очень активны в последние годы, сейчас замолчали или по-прежнему мешают вам работать?
СПИД-диссиденты поднимают голову то в одной, то в другой стране. В России есть несколько групп. Одни ищут здесь свою выгоду: «Вы не слушайте этих врачей, идите к нам, мы с помощью космической энергии вас вылечим от ВИЧ- инфекции». А другие — это сами люди с ВИЧ. Для них это форма психологической защиты. Им говорят: «У вас ВИЧ-инфекция», а они не хотят в это верить. Как у больных раком, которые не хотят верить в эту болезнь.
Они считают, что ВИЧ-инфекции вообще не существует, ее придумали врачи с целью нажиться?
Да. И в этот момент на них начинают наживаться те, кто делает из этого свой бизнес. Теперь есть интернет, через который они активно могут распространять свои вредоносные идеи. В результате такой деятельности не меньше сотни СПИД-диссидентов у нас умерли, потому что отказывались от лечения. Но мы не можем их заставить лечиться. Можем только убеждать. У меня был такой пациент. Он долго сопротивлялся лечению, а когда ему стало совсем плохо, все-таки решил попробовать принимать препараты. И через месяц сказал: «Ну надо же, у меня не только со здоровьем, но и с головой стало лучше».
Хотя бы спасибо сказал?
Да. Но он должен был бы озвучить это для всех, кто сейчас избегает лечения. Мы проверяли действие этих препаратов, когда они наконец появились. Эффект потрясающий. Еще в 1990-е гг. наши пациенты умирали от СПИДа у нас на глазах. А теперь мы такого пациента возвращаем обществу — он ходит на работу, живет в семье, общается с друзьями, а там, глядишь, доживет до пенсии.
Как вы думаете, Вадим Валентинович, мы когда-нибудь полностью победим ВИЧ?
Победа над ВИЧ-инфекцией неизбежна. Но сколько лет для этого понадобится? Когда я начинал работать с первыми больными, думал: инфекция малозаразная, распространяется медленно. Но оказалось, что основная проблема в головах у людей, их очень трудно научить вести себя так, чтобы не участвовать в распространении вируса в роли жертвы или в роли того, кто этот вирус передает. Оказалось, это очень трудно, идет активное сопротивление. Даже те же презервативы — вспомните, какая была волна борьбы с ними. У нас телевидение отказывалось давать даже коммерческую рекламу презервативов, боясь, что их осудит «передовая» общественность. И только в прошлом году реклама пошла. Это наша небольшая победа, хотя ни один представитель Минздрава вам не скажет: «Пользуйтесь презервативами», это почему-то должен говорить населению академик.
Но при этом вы думаете, что все-таки наступит день, когда в мире не останется больных СПИДом?
Наступит. Конечно, нужно подключать науку, недостаточно просто информировать о необходимости использования презервативов. У людей должна возникнуть мотивация. Надо, чтобы они поняли, что тоже находятся в группе риска. Мы все в группе риска в той или иной степени. Поэтому всем нам надо активно участвовать в борьбе с ВИЧ-инфекцией, и тогда мы победим.