РАК – НЕ РОК. НАУКА ЗНАЕТ СПОСОБЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОПАСНОГО НЕДУГА

Наступление на рак сегодня развернуто с небывалой широтой – на федеральный проект по борьбе с онкозаболеваниями в рамках нацпроекта «Здравоохранение» выделен почти триллион рублей. Российская академия наук активно подключилась к решению проблемы. Только в прошлом году в РАН дважды проводились знаковые совещания с участием министра здравоохранения, ведущих онкологов страны, представителей академической науки. Среди направлений противораковой программы, которые обсуждают ученые, важное место занимает профилактика недуга. Одним из самых авторитетных специалистов в этой области в нашей стране является заведующий отделом эпидемиологии и профилактики Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н.Блохина, приглашенный профессор Оксфордского университета, член-корреспондент РАН Давид ЗАРИДЗЕ.

Разговор корреспондента «Поиска» с ученым начался с вопроса о том, может ли фундаментальная наука предложить эффективные способы предотвращения смертельно опасного заболевания?

Конечно! В арсенале ученых уже около 15 лет есть уникальное открытие, за которое в 2008 году профессору Харольду Цурхаузену была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины, – начал рассказ Д.Заридзе. – Доказана прямая связь вируса папилломы человека (ВПЧ) с развитием рака шейки матки. Он является причиной заболевания в 98% случаев. С этим вирусом также связаны злокачественные опухоли половых органов у мужчин и женщин, ротоглотки и другие виды рака. У нас есть возможность полностью избавиться от них через 30-35 лет, если сегодня запустить программу вакцинации подростков. Давно существуют апробированные в клинических исследованиях вакцины, и с 2008 года многие страны (сейчас их около 80) внесли вакцинацию против ВПЧ в национальные программы иммунизации. К сожалению, Россия к числу этих стран не относится.

Почему? Дорого?

Дело даже не в этом. Я думаю, все происходит от невежества. Нередко приходится слышать заявления «специалистов» – даже не хочу называть их учеными – что эффективность вакцинации якобы не доказана. Мы игнорируем выдающееся открытие из-за того, что у нас отсутствует система экспертной оценки научных исследований, которые ведутся во всем мире. В июне в Москве состоится I Российская конференция «Злокачественные опухоли, ассоциированные с ВПЧ: первичная профилактика и скрининг», посвященная ВПЧ-вакцинации и методам скрининга рака шейки матки, которые проводятся НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина и Противораковым обществом России. К участию в ней приглашены звезды мировой науки. Мы вновь поднимем тему вакцинации, чтобы, наконец, пробить стену невежества и запустить в стране соответствующую программу. Россия и так отстает на 10 лет: в Австралии, Новой Зеландии, США, Дании, в других скандинавских странах уже есть блестящие результаты. Там снизилось количество предраковых изменений, а скоро будет достигнуто и снижение заболеваемости раком шейки матки. А мы опять будем догонять!

Прививки мы привыкли ассоциировать с инфекцией.

Вирусы папилломы человека – это и есть инфекционные агенты, фактически венерическая инфекция. Разновидностей ВПЧ – более сотни, их них 15 типов являются канцерогенными для человека. 16-й и 18-й вирусы в основном и становятся причиной развития рака. Еще в 1970-х Цурхаузен обнаружил геном вируса в опухолевых клетках шейки матки, туда была интегрирована его ДНК. Это доказанный механизм вирусного канцерогенеза. Непонимание сути открытия привело к тому, что мы потеряли уйму времени, хотя уже давно могли бы начать программу вакцинации.

Однако к прививкам отношение в обществе сегодня неоднозначное.

Не только у нас. На конференции речь пойдет и о том, с какими опасениями и проблемами столкнулись в других странах и как эти барьеры преодолевали. Но у нас есть опасения совершенно дурацкие! Например, в том, что «вакцины – американские». Да, вакцины созданы в больших транснациональных компаниях – так же, между прочим, как и подавляющее большинство противоопухолевых препаратов, которые применяются в России. Разговоры о том, что они «испортят наш генофонд» – это полный бред! Надо знать хотя бы, что такое генофонд, чтобы такие слова произносить. Это все невежество. Есть, кстати, и рекомендации Всемирной организации здравоохранения: генеральный директор ВОЗ призвал к принятию глобальных мер по внедрению ВПЧ-вакцинации. Но мы этими рекомендациями обычно пользуемся, когда нам по какой-то причине выгодно, а если невыгодно, то игнорируем.

ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году заболеваемость раком возрастет. Вместо нынешних 14 млн человек будет 21 млн заболевших, то есть их количество увеличится примерно на 50%. Вместе с тем вы в своих исследованиях показываете, что заболеваемость снижается. Как соотнести эти данные?

Существуют разные показатели по заболеваемости и смертности. Да, общее число заболевших растет, от этого никуда не деться, потому что растет и стареет население планеты. Но в онкологии принято оперировать стандартизованными показателями, которые рассчитываются на 100 тысяч населения. С 1993-го по 2017 годы стандартизованный показатель смертности мужчин от всех видов злокачественных новообразований снизился у нас с 220 до 150 на 100 тысяч населения, то есть на 35%, женщин – со 100 до 80, то есть на 20%. Причины снижения разные. Если взять, например, рак легкого, то заболеваемость, равно как и смертность от этого недуга, сокращается, потому что его причина – исключительно в курении.

От курения сегодня отказались целые страны.

И это дает свои плоды. Примерно с 1970-х годов началось снижение распространенности курения в Великобритании – стране, где впервые была доказана его связь с онкологическими заболеваниями. У нас тоже заболеваемость и смертность от рака легкого сокращаются, но поначалу это не было связано со снижением распространенности курения. Она у нас росла примерно до 2009 года.

В начале 1990-х мы провели исследования и показали, что в отечественных сигаретах и тех, которые мы в то время импортировали (например, в болгарских), были очень высокие показатели присутствия смолы и канцерогенных веществ. После наших рекомендаций Минздрав начал регулировать уровень смолы в сигаретах – он сократился больше чем вдвое. У «Беломорканала», например, – с 35 мг на сигарету до 15 мг, а потом еще ниже. В результате этого стали снижаться заболеваемость и смертность от рака легкого.

Распространенность курения у нас сокращается примерно с 2010 года. Если в 2009-м в России курили 60,2% мужчин и 21,7% женщин (43,9 млн человек ), то в 2016-м – 49,8% мужчин и 14% женщин (36,4 млн). Снижение очевидно, но все равно почти половина мужского населения у нас курит, и это очень много.

Можно ли сказать, что если люди перестанут курить, то о раке легкого можно будет забыть?

Безусловно. Останется лишь малая часть, 5-10%, которые связаны с загрязнением атмосферного воздуха и, возможно, наследственностью. Другое дело, насколько реально, что в ближайшее время человечество откажется от курения. В Великобритании, например, 70% мужчин курили в 1960-е годы, а сейчас – всего 15%. Да, это успех, но ведь времени сколько прошло!

Какие еще меры профилактики рака эффективны?

С 2000 года мы ведем исследование, результаты которого регулярно публикуются в авторитетном журнале The Lancet. Мы показали, что после того как в 1990-е годы дешевая водка хлынула в Россию, смертность поднялась до невиданных цифр. Рак полости рта, глотки, гортани, печени, поджелудочной – цифры заболеваемости и смертности росли до 2005 года, пока не ввели контроль над алкоголем. Сегодня мы знаем, что около 60% всей смертности мужчин трудоспособного возраста вызвано опасным потреблением алкоголя. С 2005 года в стране снижаются продажи и потребление крепких спиртных напитков и смертность.

Таким образом, отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, изменение образа питания в сторону уменьшения употребления мяса и повышения употребления рыбных продуктов, овощей и фруктов – все это профилактические меры, которые ведут к снижению заболеваемости многими видами рака. Добавлю, что в основном не мясо, а обработанные мясные продукты – колбаса, ветчина, без которых наш человек не представляет содержимого своего холодильника, – наносят вред. На основании исследований, которые были проведены не только в России, но и во многих странах, показано, что обработанные мясные продукты являются канцерогенными для человека. То есть их излишнее потребление приводит к развитию рака.

Сейчас в моде ЗОЖ – здоровый образ жизни. Получается, что это и противораковый образ жизни?

Действительно, многие правила ЗОЖ направлены на профилактику рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Этот инструмент обращен к молодежи, и это правильно. Единственное, чего, на мой взгляд, пока не хватает в этой программе, так это аргументации.

Сейчас много говорят о ранней диагностике рака, но что она означает? Надо ли постоянно проверяться, проходить диспансеризацию, скрининги?

По скринингу написаны целые тома детальных рекомендаций. Нужно, чтобы он выполнялся в строгом соответствии с ними. Важны каждый шаг и постоянный контроль качества, нужны образованные в этой области специалисты. Я уверен в том, что те люди, которые сейчас в первичном здравоохранении у нас занимаются скринингом, не имеют специальных знаний. Даже организаторы, которые отвечают за диспансеризацию, плохо подготовлены, и поэтому она ни к чему не приведет. Да, есть методы скрининга, эффективность которых доказана. Например, цитологический скрининг рака шейки матки, который проводится во всем мире уже лет 50. К нему сейчас добавился и скрининг на выявление вируса папилломы человека. Эффективность этого исследования тоже доказана. Есть эффективный скрининг колоректального рака – метод исследования скрытой крови, сигмоидоскопия и колоноскопия. Есть маммография. Доказана эффективность компьютерной томографии для диагностики рака легкого, но пока массово его применять не стоит. Существует ¬¬

ПСА-скрининг для раннего выявления рака простаты. Но здесь есть проблема гипердиагностики – можно выявить и принять за рак то, что раком не является. Американские урологи столкнулись с этим и уже опубликовали множество статей, в которых показали, что «лечили» сотни тысяч мужчин от несуществующего недуга. А до этого они стеной стояли за массовый скрининг. Теперь, кстати, и некоторые наши урологи ратуют за это же.

А нельзя ли одним махом провериться на все виды раков, например, по капле крови?

Универсального теста, на мой взгляд, быть не может. Хотя тема свободной опухолевой ДНК сегодня очень модная. Идея заключается в том, что если у человека есть какая-то опухоль, то опухолевая ДНК должна попадать в кровь, что потенциально может быть тестом для раннего выявления. Но пока убедительных данных об успехах в этом направлении нет, вопрос нуждается в дальнейшем изучении. А вот для мониторинга рака, когда пациента прооперировали и определены молекулярно-генетические особенности опухоли, такой метод подойдет.

Год назад на всю страну пронзительно прозвучала история питерского хирурга-онколога Андрея Павленко, который обнаружил у себя рак желудка в третьей стадии. Неужели это заболевание настолько неуловимо, что даже специалист, который знает про него все, может его вовремя не распознать?

Неуловимо, да. Часто задают вопрос: кто кого побеждает – рак нас или мы его? Сегодня он побеждает – это даже не ничья. При этом есть значительные успехи в лечении. Большие надежды дает таргетная терапия – это когда изучается молекулярная структура опухоли, устанавливаются нарушения, например, мутации в определенных генах, и на них направляется лечение. Или иммунотерапия – там фантастический успех, особенно при меланоме. Половина больных вылечивается, но при этом мы не знаем, почему одни выздоравливают, а другие – нет. Успех сопровождается постановкой все новых вопросов. Поэтому надо очень серьезно относиться к фундаментальной науке, которая лежит в основе всех наших знаний. Необходимо развивать фундаментальные исследования. Все, что делается в современной практической онкологии, должно быть основано на фундаментальном знании, результатах научных исследований. Хочу напомнить, что перечисленные мной достижения в профилактике и лечении рака «выросли» из фундаментальной науки, фундаментальной биологии, фундаментальной медицины. Кстати, в нашей стране эти термины размыты. К ним необоснованно относят исследовательские проекты, научные темы, да и специальности, не имеющие к фундаментальной науке никакого отношения.

Надо ответственно отнестись и к экспертной оценке существующих исследований. РАН должна взять экспертизу в свои руки независимо от того, где проходят исследования.