ОТ КУЛЬТА - К ИДЕАЛУ
30.03.2004
Источник: Экология и жизнь, Ю.Л. Шевченко, министр здравоохранения РФ, академик РАМН
Из доклада "Здоровье населения России" на объединенной сессии РАН и РАМН, состоявшейся в декабре 2003 г.
Проблема охраны здоровья человека, ее социальные, медицинские, нравственные, психологические аспекты давно волнуют умы великих просветителей, ученых и государственных деятелей. Здоровье населения всегда рассматривалось как показатель благополучия нации, как системообразующий фактор, который увязывает культуру, экономику, экологию, просвещение, политику, био- и ноосферу. В середине прошлого столетия в нашей стране были впервые законодательно закреплены права граждан на охрану здоровья. Компоненты этой стратегии стали примером для многих других стран мира, по сравнению с которыми отечественные санитарные нормы и гигиенические стандарты и сегодня выглядят более строгими.
Культ болезни
Вместе с тем уже в этот период стали накапливаться концептуальные проблемы, негативно влияющие на состояние здоровья общества. Речь идет о "болезнецентрическом" устройстве системы здравоохранения, в котором диагностика и лечение болезней превалировали над профилактикой, над парадигмой активного сохранения и восстановления здоровья. Образ жизни населения был пронизан экологическим, социальным и технологическим дискомфортом. В стране отсутствовал идеал здоровья как смысл бытия и общественного престижа нации в цивилизованном обществе. Парадные декларации, закрытость истинной статистики здоровья населения, неразвитость и ничтожность экономических основ самой системы здравоохранения, недоступность современных медицинских технологий для большинства людей - все это заставляет утверждать: человек и его здоровье в тогдашнем нашем обществе не были ни нравственной, ни экономической ценностью.
В 1980-е годы в нашем государстве, по существу, сложился настоящий "культ" больных людей. Реализуя идеологию ложно понимаемого гуманизма, система здравоохранения ориентировалась исключительно на больных людей, которым адресовала почти все социальные и медицинские ресурсы. При этом решительно игнорировался тот факт, что болезнь в значительной мере является результатом несоблюдения как государством, так и самими заболевшими общеизвестных санитарно-гигиенических требований. Для нашего образа жизни вообще характерно достаточно безответственное отношение к соблюдению гигиенических нормативов. Более 100 тыс. научно обоснованных стандартов для всех отраслей хозяйства выполняются лишь на 30-40%. А ведь в иерархии факторов, влияющих на здоровье, доминируют именно условия и образ жизни человека - это в полной мере определяется социально-экономическими параметрами и, в целом, благосостоянием общества. А на деятельность системы здравоохранения приходится не более 10-12%. Тем не менее и сегодня вся ответственность за здоровье нации возлагается на медиков. Но ведь ясно, что не медики, не здравоохранение, а социальные условия, уровень жизни определяют уровень здоровья населения.
Без цензуры
Что важно и что главное для любого государства в части создания системы охраны здоровья? Прежде всего сохранение здорового поколения. По этому показателю мы достигли критической убыли численности населения - в стране впервые за послевоенную историю развилось состояние депопуляции. Ее основы были заложены еще в прошлом веке. Это и последствия утрат нации в ходе двух мировых войн, гражданской войны, репрессий, голода и других социальных потрясений, выпавших на долю нашего народа. Это и продвижение страны к простому характеру воспроизводства населения с доминированием одно-двухдетных семей. Это и приспособление к новым социально-этическим и экономическим ценностям в сжатые сроки, что превышает физиологические адаптивные способности человеческого организма.
Итогом стало возрастание стрессогенной патологии (это прежде всего алкоголизм, депрессии, острые расстройства коронарного и мозгового кровообращения). Вдумаемся: ежедневно на больничных койках страны пребывают около 2 млн наших сограждан. В России ежегодно регистрируются до 50 млн случаев инфекционных заболеваний. Прямые и косвенные потери составляют более 50 млрд руб. Наблюдается активизация природноочаговых заболеваний. Ежегодно в стране регистрируется 2 млн случаев па-разитозов (по 17 нозологическим формам). Истинное же число этих заболеваний почти на порядок выше.
В масштабах, угрожающих безопасности всего мира, распространяется ВИЧ-инфекция. Это становится не только важной медицинской и социально-экономической, но и поистине государственной проблемой. Не менее остра и эпидемическая обстановка по вирусным гепатитам, передающимся через кровь. В России в последние 10 лет уровень заболеваемости гепатитом В возрос в 2 раза.
Важный показатель - здоровье подрастающего поколения. Его динамика неутешительна: 65% школьников имеют существенные отклонения в состоянии здоровья; более 80% призывников не могут выполнить элементарные нормы физической подготовки. Особенно тревожат отрицательные влияния достижений цивилизации на здоровье школьников. Перегрузка детей учебными материалами просто ошеломляет: от трехкратного превышения по иностранному языку до двадцатикратного - по математике. К этому надо прибавить хроническую гиподинамию и почти тотальное несоответствие условий нахождения детей гигиеническим нормам и стандартам.
Не менее важный показатель - здоровье трудоспособного населения. Около трех миллионов человек ежедневно не выходят на работу из-за болезней, 20 млн человек, находясь на работе, пребывают в пред- или постболезненном состоянии. Более 70% трудового населения к пенсионному возрасту уже страдают от различных органических заболеваний.
Но приводимые данные не должны пугать и смущать - они просто честные, без партийной или политической цензуры. Они никогда такими не были, и мы раньше не знали истинной ситуации со здоровьем нации. Не хочу никого обидеть, но даже в этих условиях многие страшные показатели, о которых мы сегодня говорим - возрастание заболеваний, появление новых инфекций, - это не столько свидетельство ухудшения здоровья нации, сколько результат улучшения диагностики, распознавания, оснащения нашей медицины новыми технологиями и оборудованием.
Да, сегодня уже стали рутинными сложнейшие оперативные вмешательства, пересадки органов и тканей как следствие успеха не только хирургической техники, но и больших достижений иммунологии, фармакологии и многих прикладных и фундаментальных наук. Между тем, если мыслить шире, то все эти пересадки должны рассматриваться как признак неудачи профилактики - невозможности предотвратить или остановить развитие заболевания, когда пересадка остается единственным шансом спасения жизни или по крайней мере отдаления смертельного исхода. В таких случаях хирургия - это выбор отчаяния... И не дай Бог оказаться в такой ситуации, ведь все это можно было предотвратить, если бы система здравоохранения была ориентирована главным образом не на борьбу с уже возникшими заболеваниями. Предупреждение болезней и укрепление здоровья - вот главное, что должно занимать сегодня прежде всего власть, нас - ученых и медиков и не в последнюю очередь, я это подчеркиваю, - самих граждан.
Здоровье - категория рынка
Для того чтобы достичь реальных успехов в области охраны здоровья людей, необходимо разработать новую, адекватную сложившимся социально-экономическим условиям стратегию. Нынешняя государственная ориентация на рыночную экономику, правовое демократическое устройство жизни еще не дают индульгенции на успешную социальную политику в области здоровья нации. Поэтому-то сейчас так важно вне зависимости от политических, научных, ностальгических пристрастий признать, что реконструкция системы охраны здоровья нации есть объективная и насущная реальность.
Охрана здоровья из государственной монополии должна перейти в область правовых взаимоотношений в системе "работодатель - работник". Это новый для России социальный феномен, когда психосоматическое здоровье становится базовым свойством человека в системе рыночных отношений. Формируется твердая психологическая установка на здоровье как источник социально-экономического благополучия в условиях деловой конкуренции. При этом я как министр абсолютно убежден: статья 41 Российской Конституции - это наше величайшее завоевание! Ее правовой, гуманистический потенциал в развитии охраны здоровья нации не только не исчерпан, но представляет надежный фундамент наших дальнейших усилий по совершенствованию этой важнейшей сферы жизнеобеспечения и безопасности общества.
У людей все чаще отмечается внутренний страх перед болезнью как социальной дилеммой: страх заболеть, так как нет семейного капитала на лечение, страх заболеть из-за превращения в обузу для родственников. Особую роль в связи с этим призвана осуществить система медицинского страхования, но страхования здоровья, а не болезни. Иначе говоря, от примитивной схемы страхования на случай болезни нужно перейти к системе страховых вкладов, выгодных для здоровых людей, активно заботящихся о своем здоровье. Здоровье - это богатство, оно может и должно быть таковым, как в прямом, так и в переносном смысле!
При такой методологической ориентации прежняя система охраны здоровья, когда центрирующим ядром была болезнь, утрачивает свою монополию. На смену должна прийти единая "здоровьецентрическая" политика, суть которой в сохранении и развитии здорового трудового потенциала - здоровья здорового человека. Социальная политика в деле охраны здоровья должна сделать резкий моральный и материальный крен в сторону психологической работы с населением в сторону его воспитания! Главная цель - привить нации потребность и любовь к здоровью, возвести здоровье в ранг национального достоинства. Социальный тренинг мотивации к здоровому образу жизни сформирует у человека отношение к здоровью как к накоплению капитала, а отношение к восстановительной медицине - как к инвестиционному банку.
Ответственным шагом в реализации таких усилий станет разработка Федеральной программы - она должна быть Президентской, Национальной программой. Ее основная задача - объединить усилия всех министерств и ведомств, государственных научных сообществ, общественных организаций, средств массовой информации в достижении стратегической цели - создать в стране социальные и экономические условия для формирования у людей культа здоровья.
Наука и медицина
Теперь о научных задачах в области охраны здоровья населения страны.
Я бы выделил два стратегических направления деятельности. Приоритетом должны стать научная разработка и реализация широкомас-штабных профилактических программ. По экспертным оценкам, каждый рубль, направленный на медицинскую профилактику, восстанавливает ресурсы здоровья на 60 рублей, а потраченный на получение медицинской помощи - лишь на 30.
Результаты научных исследований двух последних десятилетий уже позволяют ставить в практическую плоскость вопрос об индивидуализации профилактических мероприятий. Думаю, что индивидуально-дифференцированный подход к профилактике станет в будущем наиболее эффективным и экономически оправданным в борьбе с болезнями человека. При этом изучение генома человека должно рассматриваться как биологическая основа современной и профилактической, и клинической медицины, как научная основа всего общественного здравоохранения.
В современном мире ключевым элементом всех аспектов медикобиологической безопасности общества становятся биотехнологии. Работы по генетической реконструкции начались более 30 лет назад. Но уже в ближайшее десятилетие она займет лидирующее положение и, вероятно, определит ход всей нашей цивилизации. Уже вошли в клиническую медицину такие понятия, как доклиническая диагностика и преконцепционная профилактика. Создано новое направление - молекулярная медицина. Особенно интенсивно развиваются генная терапия и генодиагностика, которые по уровню финансирования занимают за рубежом третье место после исследований в области рака и СПИДа. Российские ученые внесли значительный вклад в исследование геномов микроорганизмов и разработку геномной диагностики инфекционных болезней. Благодаря созданию дешевых генных технологий анализа и диагностики объем выполняемых исследований в России гораздо больше, чем во всех других странах.
Начало нового тысячелетия ознаменовалось созданием одной из самых удивительных карт человечества - карты генома человека. Установление последовательности всех трех миллиардов нуклеотидов в геноме - это новая удивительная таблица, которая по своему значению уступает, возможно, лишь таблице Менделеева, созданной в конце XIX столетия.
Какие же задачи могут и уже сегодня должны ставить перед собой отечественная медицинская наука и здравоохранение? Геномный полиморфизм (разнообразие) человеческой популяции отражается в индивидуальной предрасположенности к соматическим и инфекционным заболеваниям, переносимости лекарственных средств и даже в стиле жизни! Известно, что 98% всех болезней человека - это результат нарушения экспрессии нормального гена с точечными однонуклеидными заменами. Наиболее перспективен анализ той части генома, которая экспрессируется в виде белков - реально работающих молекулярных машин в клетке человеческого организма, тесно связанных с различными заболеваниями. Это вполне решаемая в настоящее время задача.
С другой стороны, знание геномной последовательности человека открывает новый путь для создания лекарств следующего поколения, когда вместо известных в современной фармакологии 500 мишеней для действия препаратов появятся тысячи новых. Генотипирование (или геномная паспортизация) населения позволит резко сократить показатели побочного действия лекарственных средств. Все это составляет основу для принципиально новых подходов в области наук о человеке - постгеномных технологий. Сегодня многие специалисты считают, что вопрос не в том, будут ли достигнуты успехи в генной терапии, а в том, когда это произойдет.
Одним из главных событий в биологии XX века можно считать выделение эмбриональных стволовых клеток человека. Изучение путей превращения эмбриональной стволовой клетки особенно важно для трансплантологии. В условиях ограничений, связанных с совместимостью донорской ткани, трансплантация эмбриональных клеток человека может и должна рассматриваться в качестве альтернативы пересадки целого органа. Уже сегодня количество клеточных трансплантаций в развитых странах Европы достигло 16 операций на миллион человек.
Да, использование генной терапии служит темой многих религиозных, этических и медицинских споров. Главная причина опасений - этическая, ибо основной источник эмбриональных клеток - материал, остающийся от искусственного оплодотворения, и фетальная ткань от медицинских абортов. Церковь, религиозные общины, различные общественные организации, которые борются за запрещение абортов, оказывают колоссальное давление на правительства, призывая вместе с абортами запретить и исследования эмбриональных стволовых клеток и лечение с их применением. Тем не менее правительства ряда стран уже разрешили проводить изучение стволовых клеток при условии, что эти исследования будут находиться под жестким государственным контролем. Ученые настаивают (и вполне обоснованно!) на том, что они нашли основу восстановительной медицины столетия, за-мену клонированию. И не только клонированию...
С появлением генно-инженерных методов, позволивших генетически направленно синтезировать белки, стало возможным получение живых рекомбинантных вакцин, в том числе комплексных, а также вакцин на основе трансгенных растений, А какие гигантские перспективы открывают биотехнологии в реализации стратегии здорового питания! Все это - признание ведущей роли фундаментальной науки. Вдумаемся: прирост населения планеты за все прошлое столетие составил 5 млрд человек! Неужели кто-то всерьез полагает, что в этом - решающий вклад только лечебной составляющей, только сектора практического здравоохранения, только прикладных исследований?! Разумеется, нет. И состояние, и любые перспективы развития охраны здоровья нации напрямую зависят и всегда будут зависеть от уровня и достижений фундаментальных научных разработок. Но нужна интеграция этих исследований, интеграция результатов и институт внедрения достижений фундаментальных наук в практику.
Надо признать, что мы сегодня очень разобщены. Конечно, никакие результаты не могут быть достигнуты лишь преобразованиями или корпоративными усилиями в сфере самого здравоохранения. Успех гарантирован только на пути реализации комплекса общегосударственных программ с вовлечением в эту работу всех уровней власти, общественных организаций, населения страны. Ну, а задача государства - создать условия для этих исследований и для их активного внедрения в практику. При этом медицинская профилактика в самом широком и цивилизованном представлении (как система восстановления и укрепления здоровья людей) должна стать базовым интегрирующим направлением деятельности всей системы национального здравоохранения. Это - каждодневный приоритет в жизни общества. Нуждается в оптимизации и организационная составляющая нашей научной деятельности.
Самое слабое звено в этой корпоративной стратегии - отсутствие налаженного и эффективного механизма внедрения результатов научных исследований, особенно достижений фундаментальных наук в практическое здравоохранение. Именно для решения этой ключевой задачи в 2002 г. по инициативе Минздрава РФ и при самой активной поддержке со стороны Российской академии наук и Российской академии медицинских наук мы создали принципиально новый для системы российского здравоохранения институт - Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова. Его основная миссия - системная аккумуляция отечественных и мировых научных разработок в сфере современных медицинских технологий и их повсеместное внедрение. А программная цель - обеспечить доступность дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи самым широким слоям населения России. Уверен, что центр станет и базой интеграции исследований, и полигоном для внедрения результатов как фундаментальных, так и прикладных наук, инновационной площадкой для РАН и РАМН.
Гуманизм и нравственность
Характерная черта сегодняшнего дня - это широкое осознание значимости здоровья человека, этого ведущего системообразующего фактора национальной безопасности. Я уверен, что российское здравоохранение будущего - это здравоохранение высоких технологий на базе достижений фундаментальных наук, на базе интеграции фундаментальных знаний и технического прогресса. Это медицина предупреждения болезней, восстановления и укрепления здоровья, медицина высшего гуманизма, медицина сберегающая, медицина рациональной сдержанности, медицина нравственности, медицина права. Что же касается научных достижений в области здоровья и жизни, они не могут принадлежать кому-то конкретно, они не могут быть предметом монополии и торга. Это - достояние всего человечества. Только такая медицина даст человеку счастье здоровой и гармоничной жизни.