НАУЧНАЯ СЕССИЯ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ ЧЛЕНОВ РАН.
Первый день — 14 декабря 2021 г.

17.12.2021

НАУЧНАЯ СЕССИЯ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ ЧЛЕНОВ РАН

Первый день — 14 декабря 2021 г.

«РОЛЬ НАУКИ В ПРЕОДОЛЕНИИ ПАНДЕМИЙ И ПОСТКРИЗИСНОМ РАЗВИТИИ ОБЩЕСТВА»

«Роль науки в преодолении пандемий и посткризисном развитии общества»

Выступление Министра науки и высшего образования Российской Федерации Валерия Николаевича Фалькова.

Глубокоуважаемые коллеги!

Сегодняшняя сессия Общего собрания посвящена очень значимой и важной теме — роли науки в преодолении пандемий и посткризисном развитии общества.

В 2020 году мир столкнулся с глобальным кризисом в области здравоохранения, кризисом, который оказал глубокое гуманитарное, экономическое и социальное влияние на наш мир и унес миллионы жизней. Пандемия заставила мировых лидеров, политиков, ученых и обычных людей — всех, тщательно подумать о том, что делает сообщества здоровыми и устойчивыми, подумать о том, какую роль играет наука в современном обществе.

Когда возникает подобный кризис, и наука принимает вызов — это уникальная возможность продемонстрировать не только ценность обучения ученых, их роли в современном обществе, и наличия научных кадров, но и то, какие выгоды приносят десятилетия инвестиций в фундаментальные исследования. И для российской науки кризис, вызванный пандемией, во-многом оказался точкой роста и развития. Я думаю, что предстоящие годы мы будем неоднократно обращаться, в том числе, к этому тезису.

Системы здравоохранения и образования, научные исследования были вынуждены быстро адаптироваться, во многих случаях опираясь на существующую цифровую трансформацию, на уже имеющиеся заделы, которые копились десятилетиями.

Российским ученым удалось в кратчайший срок разработать и внедрить технологии промышленных производств диагностических тест-систем и трех вакцин против коронавируса, которые продемонстрировали свою эффективность. Как вы знаете, одна из вакцин разработана подведомственной Минобрнауки России организацией — Центром им. М.П. Чумакова.

Ведутся разработки научных подходов к терапии и реабилитации пациентов с COVID-19, в том числе с различными сопутствующими заболеваниями. Исследуются специализированные противовирусные покрытия и материалы, ведется разработка новых средств для профилактики и этиотропной терапии коронавирусной инфекции.

Отдельно хотелось бы отметить, что созданные при Минобрнауки России по совместной инициативе с Минздравом России Межведомственной рабочей группой по ускоренной разработке лекарственных препаратов с прямой противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 проведена оценка всех имеющихся разработок, подготовлены «дорожные карты» проектов, которые признаны перспективными.

Пользуясь случаем, перед высоким собранием особо хотел бы отметить работы Института биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук, ведущего разработку лекарственного препарата на основе рекомбинантного моноклонального антитела, нейтрализующего вирус, и Федерального исследовательского центра «Фундаментальные основы биотехнологии» РАН, завершающего доклинические испытания готовой лекарственной формы средства для профилактики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.

Один из самых ярких примеров разработок, получивших развитие в эпоху пандемии — это технологии на основе вирусного вектора и мРНК, послужившие созданию вакцин нового поколения. С развитием этого подхода связаны грандиозные ожидания — его планируется задействовать для создания вакцин от других инфекций, вакцин от рака и генной терапии. Считаю, что это направление исследований должно получить поддержку и развитие и в нашей стране. Это тот прорыв, с которым связаны многие надежды и ожидания, в который нужно встроиться на старте и занять лидирующие позиции.

Исследования по разработке лекарственных препаратов для лечения коронавирусной инфекции поддержаны Минобрнауки России, в том числе в рамках грантов на реализацию отдельных мероприятий Федеральной научно-технической программы развития генетических технологий на 2019-2027 годы. Это программа, по решению Президента РФ, сейчас продлена до 2030 года.

С 2020 года Министерство совместно с РАН обеспечивает реализацию крупных научных проектов. В рамках этих проектов обеспечивается поддержка прорывных исследований, в том числе в области разработки лекарственных препаратов для лечения эпидемий вирусных инфекций, средств диагностики, профилактики и лечения опасных инфекционных заболеваний.

В прошлом году, на самом старте этого непростого для всего мира периода, были созданы 4 научных центра мирового уровня по приоритетному направлению «Персонализированная медицина, высокотехнологичное здравоохранение и технологии здоровьесбережения».

В 2021 году ими получены первые значимые научные результаты, имеющие большой социальный эффект. В частности:

- разработан прототип уникального вакцинного препарата против COVID-19 на основе пробиотика;

- разработана технология неинвазивной стимуляции спинного мозга, которая ускорит восстановление пациентов, перенесших COVID-19;

- создан веб-сервис для выдачи персонализированных рекомендаций оптимальных доз статинов;

- разработана математическая модель для прогнозирования риска развития сахарного диабета.

Чтобы подчеркнуть значимость научной деятельности Президентом России В.В. Путиным 2021 год объявлен Годом науки и технологий, итоги насыщенной программы которого подвели на прошлой неделе в рамках конгресса молодых ученых. И я уверен, что будет еще много значимых мероприятий до конца года, на которых мы так или иначе будем обращаться к этой теме. В рамках Года науки и технологий первый из тематических месяцев прошел под эгидой достижений медицинской науки.

Уроки пандемии побуждают нас переосмыслить подходы к преодолению и предотвращению других глобальных вызовов, таких как изменение климата, вопросы продовольственной безопасности, создание системы защиты от новых инфекции и вопросы социального неравенства.

И сегодня в рамках Общего Собрания предстоит обсудить эти и другие актуальные научные проблемы, поделиться достижениями и опытом, полученными во время пандемии, и во многом определить направления дальнейших исследований.

Желаю всем участникам Общего Собрания успешной и плодотворной работы!

х х х

Выступление Заместителя Председателя Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации Косачева Константина Иосифовича.

Глубокоуважаемый Александр Михайлович!

Глубокоуважаемые академики Российской академии наук!

Позвольте поприветствовать всех участников Общего собрания РАН от лица Совета Федерации и от себя лично!

На сегодняшний день накоплен значительный опыт взаимодействия Совета Федерации с Российской академией наук.

Реализуется Соглашение о сотрудничестве, подписанное в 2018 году по итогам совместного заседания Совета палаты Совета Федерации и Президиума Российской академии наук.

Мы благодарны за аналитические материалы, конструктивные идеи и предложения, которые вы нам регулярно представляете. Очень важен вклад Российской академии наук в законотворческую деятельность Совета Федерации, поскольку без вашего экспертного обеспечения и научной поддержки не может быть эффективных законов и стратегий развития по самым разным вопросам, в первую очередь — в части совершенствования законодательного регулирования научной деятельности и обеспечения научно-технологического развития страны.

Важнейшим мероприятием 2021 года стали организованные по Вашей, Александр Михайлович, инициативе, парламентские слушания на тему «Научный кадровый потенциал страны: состояние, тенденции и инструменты роста».

Рекомендации слушаний уже выполняются, надеюсь, вместе мы сможем достичь значимых результатов в поддержке российских ученых, обеспечении благоприятных условий осуществления научных исследований, интеграции вузов с научными институтами и организациями реального сектора экономики, в том числе в интересах развития регионов.

Необходимо отметить значимость нашего взаимодействия в развитии международного научного сотрудничества. Российская академия наук — постоянный партнер Совета Федерации в организации и проведении Парламентских форумов Россия — Белоруссия. Состоявшийся в этом году Восьмой форум был посвящен как раз вопросам научно-технологического сотрудничества регионов России и Беларуси.

Традиционными темами, совместно продвигаемыми Советом Федерации и РАН, стали: популяризация науки среди детей и молодежи, проект «Женщины в науке».

Чрезвычайно важна работа гуманитарного блока РАН. Исследования, выполняемые институтами истории, языка, литературы, обеспечивают сохранение и развитие национальной культуры, воспитание патриотизма, противодействуют фальсификации истории.

Члены академии принимают активное участие в работе Совета Федерации в зарекомендовавшем себя формате «Час эксперта», по итогам которого сенаторы учитывают полученную информацию и предложения в своей практической работе. В свою очередь, и Совет Федерации старается быть полезным академии, поддерживая и, по мере возможности, продвигая предлагаемые инициативы и решения.

Приближается 300-летний юбилей Российской академии наук. На протяжении трех веков Академия наук и наши ученые двигают Россию вперед и, уверен, будут двигать к новым победам и достижениям. Как бы ни менялась ситуация, но Академия наук была и остается оплотом передовой научной мысли и интеллектуальной мощи страны.

х х х

Выступление Заместителя министра иностранных дел Российской Федерации Рябкова Сергея Алексеевича.

Уважаемый Александр Михайлович,

Уважаемые члены Президиума, участники Общего собрания,

Уважаемые коллеги, друзья,

Рад приветствовать присутствующих в этом зале ведущих ученых и исследователей, цвет отечественной науки.

Прежде всего, хотел бы передать наилучшие пожелания от Сергея Викторовича Лаврова, который, к сожалению, не смог принять участие в сегодняшнем мероприятии ввиду загруженности рабочего графика.

В МИД России дорожат сложившимся тесным, плодотворным сотрудничеством с академическими институтами, в первую очередь, разумеется, международного профиля. Ценим их вклад в экспертно-аналитическое сопровождение утвержденного Президентом В.В. Путиным внешнеполитического курса страны, всестороннее осмысление разворачивающихся в настоящее время на международной арене сложных и неоднозначных процессов. Уверен, что наш регулярный диалог будет только расширяться.

Возвращаясь к теме сегодняшней встречи, отмечу, что пандемия COVID-19, принявшая глобальный характер, не только показала взаимозависимость современного мира, но и окончательно развенчала миф о безальтернативности ультралиберальной модели, основанной на примате индивидуализма и вере во всемогущество рынка. Бóльшую стрессоустойчивость продемонстрировали страны с четко сформулированными национальными интересами, крепким государственным суверенитетом и отлаженной «вертикалью власти».

На этом фоне Россия как один из лидеров в области международного здравоохранения принимает активное участие в глобальных и региональных усилиях по борьбе с COVID-19. Разумеется, с учетом центральной координирующей роли в этом вопросе Всемирной организации здравоохранения. Исходим из того, что такая роль ВОЗ должна быть сохранена и в процессе начатых преобразований мировой системы здравоохранения.

Продолжаем помогать пострадавшим государствам — как в двусторонних форматах, так и по линии многосторонних структур. Очевидно, что приоритет на данном этапе — вакцинация, иммунизация населения. Вопрос справедливого распределения противоковидных препаратов весьма чувствителен, особенно для беднейших стран. В этой связи готовы на транспарентной основе и далее поставлять безопасные и эффективные российские вакцины. Работа в этом направлении ведется большая. Соглашения о поставках наших препаратов достигнуты со многими государствами мира. В ряде стран запущено производство «СПУТНИК V».

Востребованными оказались и наши подходы по организации мер реагирования на пандемию. Это касается, в частности, создания национальных штабов, оперативной разработки нормативно-правовых актов, развития сети диагностических лабораторий. По просьбе иностранных партнеров российские врачи успешно отработали в странах СНГ, Европы и Азии. В ряд государств нами были осуществлены масштабные поставки индивидуальных средств защиты, тест-систем, медицинских препаратов и оборудования. Буквально на днях группа российских медиков и ученых была направлена в ЮАР для изучения нового штамма «омикрон» по просьбе президента этой страны С.Рамафозы.

Налажено практическое взаимодействие с ВОЗ в деле подготовки медицинского персонала для борьбы с пандемией. Отечественные специалисты включены в состав ряда научно-экспертных групп, работающих под эгидой этого специализированного учреждения ООН.

И последнее, на чем бы хотел бы заострить внимание коллег. Не секрет, что вопросы, связанные с распространением различных вакцин, сегодня откровенно политизируются рядом государств Запада. «Двойные стандарты», недобросовестная конкуренция налицо.

Убеждены, что там, где речь идет о здоровье и жизни людей, не должно быть места политизации. Надеемся, что наши коллеги в Евросоюзе примут это в расчет при рассмотрении поданной российской стороной заявки на регистрацию «Спутника V» Европейским агентством по лекарственным средствам. Продолжим энергично над этим работать.

Подтверждаю, что в МИД России настроены на дальнейшее укрепление плодотворного сотрудничества с Российской академией наук. Помним, что в 2024 г. РАН отметит свое 300-летие. Со своей стороны уже подключились к подготовке к этому знаменательному событию.

Программа нынешнего Общего собрания членов РАН весьма актуальна и насыщенна. Позвольте пожелать вам плодотворных дискуссий и всего самого лучшего.

х х х

Выступление Заместителя Госсекретаря Союзного Государства Алексея Александровича Кубрина

Уважаемый Александр Михайлович!

Уважаемые участники Общего собрания членов РАН!

Благодарю за приглашение принять участие в Общем собрании членов Российской академии наук.

Несмотря на непростую эпидемиологическую обстановку, наша сегодняшняя встреча проходит в очном формате. Именно он позволяет точнее и глубже понять состояние дел по широкому спектру вопросов нашего взаимодействия.

Высоко оцениваем тесное сотрудничество между структурами Российской академии наук и Союзного государства.

Значимы Соглашение о сотрудничестве в области высоких технологий и исследования космоса, подписанное президентом РАН Александром Сергеевым и председателем Президиума НАН Беларуси Владимиром Гусаковым (в июле 2019 года на VI Форуме регионов России Беларуси) и Меморандум о намерениях между Национальным исследовательским центром «Курчатовский институт» и Академией наук Беларуси в июле 2021 г., с соответствующей дорожной картой направленные на совместное и полноправное участие в разработке и создании инфраструктуры фундаментальных и прикладных исследований («мегасайенс»).

Реализация такого масштабного проекта требует принятия Стратегии развития науки и техники Союзного государства до 2030 года на основе уже действующих национальных документов. Такое взаимодействие сторон, которое всё более показывает свою эффективность, определяет и выход на обновление межправительственного соглашения в научно-технологической сфере, ныне действующее, подписанное ещё в 1996 году (мы уже обратились в адрес главы Союзного Совмина — Михаила Владимировича Мишустина — с просьбой на выход соответствующего постановления). По нашему мнению, повышение эффективности в области совместного научного поиска, высокотехнологичных разработок возможно при условии выбора самых современных подходов в этой сфере деятельности.

Совместное корректное взаимодействие в области защиты и использования интеллектуальной собственности, полученной в ходе совместных фундаментальных исследований, позволит обеспечить не только конкурентоспособность научных разработок, но и получить практический результат прикладных исследований через запуск высокотехнологичных (наукоёмких) проектов.

Современная научная школа передачи знаний между поколениями является следствием нашей великой истории. Важно для нас сегодня научиться доносить до современной молодежи романтику научного поиска. Повсеместно ее вовлекать в совместные научные проекты, как элемент строительства высокоинтеллектуального общества, сочетающего в себе опыт и знания старшего поколения со стремлением современной молодежи к новым знаниям и достижениям.

Разразившаяся в последние годы пандемия коронавируса COVID-19 изменила привычный жизненный уклад миллиардов людей. В Российской Федерации и Республике Беларусь проводится системная последовательная работа по выработке эффективных мер по борьбе с коронавирусной инфекцией.

Сегодня, когда появляются новые, все более жесткие штаммы COVID-19, важно, во всесторонних форматах поддерживать работу ученых по созданию новых инструментов борьбы против коронавирусной инфекции.

Перспективным видится разработка кандидатной пробиотической (так называемой «кефирной») вакцины (мягко воздействует на организм человека, не нуждается в особых условиях хранения, легко «масштабируется» на простых производствах).

Препарат, полученный в рамках совместной работы ученых Петербургского института экспериментальной медицины Минобрнауки России со специалистами 48 НИИ Министерства обороны России в настоящее время проходит доклинические испытания.

Успешное прохождение доклинических и клинических испытаний вакцины позволило бы нашим странам разработать регламент для промышленного производства с целью внутреннего потребления и выпуска на зарубежный рынок абсолютно нового уникального медицинского продукта.

После проведения таких испытаний, получения положительных заключений Минздрава России возможна поддержка такой работы в варианте Программы Союзного государства.

Предварительно с этими исследованиями уже ознакомлены белорусские специалисты.

Значимо, что вчера, на заседании совместной коллегии Минздравов Беларуси и России было отмечено, что в Российской Федерации отсутствуют документы, которые подтверждают привитость граждан Республики Беларусь вакцинами, произведёнными в стране по лицензии Российской Федерации.

Привлечение российских специалистов (экспертов) Академии наук к подготовке соответствующих обосновывающих решений для Минздрава и Роспотребнадзора способствовало бы решению указанной проблемы. Это будет очередным примером стремления к соблюдению равных прав граждан России и Беларуси, послужит дальнейшему укреплению российско-белорусского взаимодействия, вновь подчеркнет его особый характер.

Рассчитываем на Вашу поддержку.

Уверен, что сегодняшнее Общее собрание членов Российской академии наук станет площадкой для живого, предметного диалога, поможет «сверить часы» и повысить уровень науки в преодолении пандемий и посткризисном развитии общества.

ПУБЛИКУЕМ НЕКОТОРЫЕ НАУЧНЫЕ ДОКЛАДЫ

«Изучение молекулярно-генетических механизмов влияния SARS-CoV-2 на человека для разработки средств диагностики и защиты»

Выступление Руководителя Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) Скворцовой Вероники Игоревны.

Глубокоуважаемые Александр Михайлович,

члены Президиума, коллеги!

Позвольте поприветствовать Общее Собрание членов РАН от лица Федерального Медико-Биологического Агентства РФ, к основным полномочиям которого относится осуществление научной, научно-технической и инновационной деятельности в сфере биомедицины — воздействия особо опасных факторов физической, химической и биологической природы на человека. Многотысячный коллектив 35 научных центров, включающий и 19 членов РАН, поздравляет Академию с сегодняшним важным событием!

Позвольте поблагодарить за возможность поделиться некоторыми результатами наших исследований по проблеме новой короновирусной инфекции.

С апреля 2020 года ФМБА проводит многоцентровое исследование на 57 территориях своего присутствия, целью которого стало изучение механизмов влияния вируса SARS-CoV-2, в зависимости от особенностей его структуры, на организм человека, с учетом индивидуальных особенностей человека.

Первичными исследовательскими центрами явились медико-санитарные части и центры гигиены и эпидемиологии ФМБА. Научные исследования и разработки осуществляли ведущие научные центры Агентства.

Координацию осуществляет Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью (генеральный директор — С.М. Юдин).

Для обеспечения точности выявления РНК вируса даже у бессимптомных носителей и в инкубационном периоде ЦСП разработала и зарегистрировала в 6 марта 2020 года набор «АмплиТест» с высокой чувствительностью (до 1000 копий мл).

За последующий период «АмплиТест» получил дальнейшее развитие в сторону ускорения исследования с 2,5 часов до 30 минут с помощью перехода от классической ПЦР к изотермической амплификации, а также выявления конкретных эпидемиологически значимых линий вируса на основе паттерна их мутаций. Набор для линий «от альфа до дельта» был зарегистрирован в июле 2021 года.

Выделенный вирус направляется на секвенирование. Центрами ФМБА был достигнут уровень покрытия генома вируса более 97% почти в 90% всех проанализированных образцов, что позволило высоко достоверно судить о его структуре.

Приоритетной задачей явилось изучение функциональной значимости мутаций вируса: их влияния на основные характеристики вируса — патогенность, трансмиссивность, иммуногенность и возможность нейтрализации антителами.

Для этого ЦСП разработаны генно-инженерные конструкции, кодирующие разные белки вируса, как структурные, так и неструктурные. Интересующая нас мутация или группа мутаций вносятся в вектор, затем осуществляется трансфекция вектора в клетки-мишени.

Это позволяет проводить анализ последующих внутриклеточных событий: изучение метилома и транскриптома (методом высокопроизводительного секвенирования нового поколения), построение сети активируемых генов. Таким образом оценивается функциональная роль мутации.

Для анализа трансмиссивности вируса создаются псевдовирусные частицы, типированные различными вариантами S-белка (с изучаемыми мутациями). Влючение в них Зеленого Флуоресцентного Белка (GFP) позволяет оценивать скорость и степень проникновения вируса в клетки с трансгенным человеческим рецептором ACE-2.

А соединение псевдовирусных частиц с сывороткой переболевших или вакцинированных людей позволяет определять степень связывания мутированного S-белка с антителами и выявлять эффект «ускользания» из-под действия антител.

Экспериментально валидируется экспрессия белков вируса.

Белки нарабатываются и очищаются, после чего оценивается их иммуногенность на экспериментальных животных, паттерн цитокиновой реакции.

Характеризация мутаций вируса SARS-CoV-2 показала, что основные патогенные детерминанты вируса не связаны с S-доменом его генома, а локализованы, в основном, в последовательностях, кодирующих другие, в том числе неструктурные и вспомогательные белки.

Примером может служить устойчивая мутация дельта-варианта коронавируса — С27275Т — в гене вспомогательного белка Orf7a, которая вызывает аминокислотную замену P45L в соответствующем белке.

В результате, мутированный белок дельта-вируса приобретает новые свойства. Если исходный вариант вызывает экспрессию генов, участвующих в белковом фолдинге (правильной структурной укладке белков), то мутантный — вызывает мощную активацию экспрессии генов врожденного иммунитета, интерфероновых сигнальных путей, факторов системы комплемента, ядерного фактора NF-kappa B и провоспалительных цитокинов.

Наряду с гиперактивацией врожденного иммунитета и развитием системной воспалительной реакции, мутированный белок Orf7a дельта-варианта SARS-CoV-2 ещё ингибирует белок-блокатор выхода вирионов из клетки, что резко увеличивает вирусную нагрузку в организме. Уже в дебюте заболевания дельта-ковидом вирусная нагрузка в 1000 раз превышает аналогичную при Уханьском штамме, что приводит к сокращению латентного периода инфекции, ускоренной клинической динамике, более тяжелому течению заболевания.

Высоко достоверные штамм-специфичные различия в паттернах экспрессии генов у тяжелобольных с COVID-19, вызванным Уханьским и дельта- вариантами были подтверждены секвенированием транскриптома единичных иммунокомпетентных клеток периферической крови. При дельта-ковиде выявлено значительное превышение экспрессии провоспалительных цитокинов, хемокинов, Tолл-подобных рецепторов врожденного иммунитета.

Специализированные программы биоинформатического анализа (U-map plotting) позволили на основе полученных данных кластеризовать иммунные клетки периферической крови у больных с ковидом, вызванным Уханьским и дельта-вариантами SARS-CoV-2, визуализировать различия между штаммами, которые носят не только количественный, но и качественный характер.

Впервые выявлена уникальная популяция моноцитов при тяжелом дельта-ковиде, особенностью которой является гипер-экспрессия генов эндоплазматических толл-подобных рецепторов врожденного иммунитета, воспалительного ответа, дегрануляции нейтрофилов и тромбинового сигналинга.

Важно отметить, что гипер-экспрессия факторов системного воспаления отмечается и у среднетяжелых больных на второй неделе заболевания дельта-COVID-19. При этом она сохраняется и после выздоровления (на сайде — 42-й день), являясь основой для развития разнообразных постковидных осложнений.

В то же время, на 42-й день после вакцинации Гам-Ковид-Вак повышена активность генов, отвечающих за формирование клеточного и гуморального ответа, но не выявлено влияния на активность генов, ассоциированных с патологическими воспалительными реакциями. Таким образом, вакцинация позволяет профилактировать не только тяжелые формы заболевания, но и постковидные осложнения.

Для уточнения механизма длительного сохранения постковидных провоспалительных изменений было проведено динамическое исследование метилома у переболевших COVID-19, которое подтвердило эпигенетическое влияние вируса SARS-CoV-2 на человека с устойчивым, не менее чем на протяжении 7 месяцев наблюдения, деметилированием функционально значимых генов в 60 регионах генома, прежде всего, связанных с врожденным иммунитетом, Т-клеточным ответом, метаболизмом РНК.

Аналогичные эпигенетические изменения с гипометилированием генома характерны для преждевременного старения человека при формировании ряда хронических неинфекционных заболеваний.

Таким образом, COVID-19 может провоцировать и ускорять процессы, аналогичные перестройкам при старении.

Эти изменения на первых этапах потенциально обратимы и могут быть скорректированы, что требует разработки новых подходов к восстановительному лечению переболевших.

В настоящее время специалистами ЦСП проводится функциональная характеризация кластеров известных мутаций, одновременно представленных в варианте Омикрон вируса SARS-CoV-2, и выявленных новых мутаций.

Разработана тест-система для детекции Омикрон-варианта, подготовлены необходимые регламенты и технические документы для выпуска серий и проведения клинических исследований.

С учетом выявленной роли врожденного иммунитета в реализации патогенетических механизмов, большой интерес представляло исследование наследуемых полиморфных вариантов генов Tолл-подобных рецепторов, прежде всего, внутриклеточных, эндоплазматических, связанных с распознаванием РНК (TLR 3,7,8).

Был разработан классификатор кластеров полиморфизмов генов Толл-подобных рецепторов человека, ассоциированных с тяжестью ковида.

Установлено, что полиморфизмы TLR 3 и 7 генов, сопряженные с тяжелым течением заболевания, выявляемые в 86 и 72% случаев у тяжёлых больных с ковидом, относительно редко встречаются в здоровой популяции — лишь в 4,6 и 7,5% случаев.

При этом, распределение частоты представленности этих полиморфизмов в популяциях субъектов РФ во многом соответствует карте распределения смертности от ковида.

Таким образом, наследуемая структура Толл-подобных рецепторов очевидно влияет на риск тяжелого течения ковида.

Очевидность наличия наследственной предрасположенности к тяжёлому течению ковида обусловила проведение Полногеномного ассоциативного анализа (GWAS) у инфицированных в соотнесении с тяжестью течения инфекции.

Установлено более 2000 значимых однонуклеотидных полиморфизмов, высоко достоверно ассоциированных с тяжелым ковидом. Важно отметить, что лишь 6 из них находятся в кодирующих областях генов, остальные — в интронах, нетранслируемых участках генома или последовательностях с неизвестной функцией.

Биоинформатический анализ обнаруженных полиморфизмов продемонстрировал принадлежность их к генным сетям, необходимым для жизненного цикла вируса SARS-CoV-2 и реализации иммунного ответа, а также построить Шкалу полигенного риска, которая с точностью выше 99% позволяет прогнозировать тяжесть течения ковида в случае инфицирования.

Проведенные исследования создали предпосылки для разработки средств защиты от ковида-19: этиотропных, патогенетических лечебных и вакцинальных лекарственных препаратов.

ГНЦ «Институт Иммунологии» ФМБА России под руководством Директора — члена-корреспондента РАН профессора Мусы Рахимовича Хаитова — разработал этиотропный высокоспецифичный противовирусный препарат для терапии COVID-19 — «МИР 19», действие которого основано на механизме РНК-интерференции, т.е. подавлении экспрессии генов на пост-транскрипционном уровне с помощью малых интерферирующих РНК. К преимуществам препаратов на основе миРНК можно отнести высокую специфичность (подавляется только выбранный ген-мишень), низкую токсичность и биосовместимость.

В состав препарата входит также катионный дендримерный пептид для адресной доставки препарата в верхние и нижние дыхательные пути.

Для выбора миРНК спроектировано in silico 15 тыс. последовательностей миРНК, из которых были отобраны последовательности с высокой теоретической эффективностью, отличающиеся от генома человека и сходных с геномом SARS-CoV-2. Синтезировано и исследовано 15 последовательностей, из которых был отобран 1 вариант миРНК, соответствующий Nsp12 — сайту РНК-полимеразы.

Этот жизненно-важный для вируса сайт был проанализирован в более чем 800 геномах от всех значимых линий SARS-CoV-2. Установлена полная идентичность «МИР 19» и мишени в геноме всех известных линий вируса, включая Омикрон. Не выявлено ни одной мутации. Что делает препарат универсальным против разных вариантов SARS-CoV-2.

Доклинические исследования выявили выраженный противовирусный эффект препарата в отношении SARS-CoV-2 (снижение вирусной нагрузки в 10 тыс. раз) и его низкую токсичность. Результаты опубликованы в ведущем мировом высокорейтинговом журнале по иммунологии.

Первая фаза клинических исследований подтвердила безопасность и хорошую переносимость препарата.

Завершена Вторая фаза клинических исследований, показавшая высокодостоверные преимущества препарата «МИР 19» перед стандартной терапией. Отчет представлен для процедуры регистрации.

Экспериментальные исследования Научного центра биомедицинских технологий ФМБА, проведенные под руководством Директора — Владислава Николаевича Каркищенко, подтвердили особую роль в чрезмерной активации иммунной системы и развитии цитокинового шторма Ядерного Гистонового Высокомобильного белка (HMGB1), ацетилирование которого приводит к его выходу из ядра в цитоплазму с последующей секрецией во внеклеточное пространство.

Внеклеточный HMGB1 является одним из самых мощных про-воспалительных цитокинов и медиатором поздней стадии воспаления.

Естественным ингибитором выхода HMGB1 во внеклеточную среду и превращению его в про-воспалительный цитокин является Сиртуин 1, гистоновая деацетилаза III класса, которая деацетилирует HMGB1 и удерживает его в ядре.

Научный Центр биомедицинских технологий разработал препарат — агонист дельта-опиоидных рецепторов — Лейтрагин, повышающий экспрессию Сиртуина, т.е. приводящий к деацетилированию HMGB1 и предупреждению цитокиновой реакции в поздней фазе воспаления.

В доклинические исследованиях Лейтрагин вызывает достоверное снижение внеклеточной секреции высокомобильного белка и выработки про-воспалительных цитокинов, предотвращает морфологическое поражение ткани легких у экспериментальных животных и характеризуется низкой токсичностью.

Клинические исследования подтвердили хорошую переносимость и протективные свойства препарата: профилактику утяжеления течения ковида и летальности, значительное сокращение продолжительности госпитализации — в 1,4 раза.

Лейтрагин зарегистрирован для лечения пациентов со средне-тяжелым и тяжелым течением ковида.

Огромную роль в сдерживании эпидемии COVID-19 сыграли вакцины первого поколения, большинство из которых направлены на выработку вирус-нейтрализующих антител против поверхностного S-белка. Накопление информации об активном мутирование S-белка, в том числе в рецепторном домене, вызвало опасения международного экспертного сообщества — как в плане потенциального снижения эффективности вакцин на его основе в связи с развитие эффекта «ускользания от действия антител», так и в плане их безопасности. Был сделан вывод о необходимости поиска новых подходов к разработке вакцин, действие которых основывается на включении всех ветвей иммунитета.

Санкт-Петербургский Институт вакцин и сывороток ФМБА под руководством директора Виктора Павловича Трухина и научного руководителя Сергея Александровича Аракелова разработал инновационную вакцину для профилактики ковида на основе рекомбинантного нуклеокапсидного белка вируса SARS-CoV-2.

N белок обладает самой высокой иммуногенностью в отношении клеточного и гуморального иммунитета, начиная с ранних стадий инфицирования, и отличается высокой консервативностью, имея более 92% гомологии с другими бета-коронавирусами и высокую идентичность между штаммами SARS-CoV-2.

Доклинические исследования подтвердили высокую иммуногенность и протективность вакцины, отсутствие аллергенности и значимых побочных эффектов.

Основными механизмами ее действия являются выработка специфического клеточного иммунитета, поляризованного по Th1 траектории, формирование фенотипа центральных клеток памяти, а также развитие антителозависимой цитотоксичности или антителозависимой внутриклеточной нейтрализации.

С 19 июля 2021 года проводятся клинические исследования вакцины объединенной первой-второй фазы. Промежуточный отчет будет представлен регулятору 16 декабря 2021г.

В рамках Года науки и технологий в сентябре мы открыли новый цех рекомбинантных препаратов в СПбННИВС, полностью соответствующий эталонным международным критериям GMP, что позволит гарантировать качество и безопасность антигена, масштабировать производство в случае подтверждения эффективности вакцины, а также перепрофилировать производство на другие рекомбинантные препараты.

Глубокоуважаемые коллеги!

Ограниченные временные рамки позволили остановиться лишь на некоторых блоках наших исследований.

Исследования, посвящённые новой коронавирусной инфекции, продолжаются и находятся в активном развитии.

Позвольте поблагодарить Российскую академию наук, всех наших партнеров по работе за сотрудничество!

Пожелать, чтобы наши совместные усилия были успешными!

Изучение молекулярно-генетических механизмов влияния вируса SARS-CoV-2 на человека для разработки средств диагностики и защиты

х х х

«Роль науки в преодолении пандемии и посткризисном развитии общества»

Выступление Президента Российской академии образования Васильевой Ольги Юрьевны.

Пандемия COVID-19 серьезнейшим образом нарушила традиционно привычное функционирование систем образования.

Так, по оценке Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), более 100 стран во время первой волны пандемии закрывали учебные заведения в масштабах всей страны, что затронуло более половины учащихся во всем мире. Это, не считая тех стран, в которых учебные заведения закрывались на местном уровне, что также приводило к срыву традиционного учебного процесса для миллионов учащихся.

По данным Международной организации труда, за время пандемии более 70 процентов молодых людей (18-34 лет), которые учатся или сочетают учебу с работой, пострадали от закрытия школ, высших учебных заведений и центров профессиональной подготовки. Примерно 65 процентов молодых людей отметили, что получили меньше знаний в результате закрытия учебных заведений и перехода с очного формата обучения на учебу онлайн. Возник даже новый термин для характеристики молодежной популяции «поколение карантина» («Lockdown generation» ILO, 2020)

Что касается Российской Федерации, в конце марта 2020 года на фоне растущей заболеваемости коронавирусом российские власти были вынуждены пойти на беспрецедентные меры: в стране был введен режим нерабочих дней. Карантин продлился до 11 мая 2020 года. Весь этот период образовательные организации в стране были закрыты. После карантина всероссийского масштаба продолжают действовать по сегодняшний день карантины местного характера.

Эта ситуация поставила и продолжает ставить перед науками об образовании ряд вопросов. Важно понять, готова ли вообще система образования совершать массовые переходы на дистанционный формат обучения? Как это отразится на физическом и психологическом здоровье учащихся? Что придется изменить в системе подготовки школьных учителей и вузовских работников? Какими будут последствия этого перехода для образовательных учреждений? Как отыграются долгосрочные последствия введения дистанта в образовательные учреждения? Как это влияет на образовательную парадигму? Даже на эти, казалось бы, простые вопросы нужна экспертная оценка.

А давайте возьмем такой важный аспект, как экспертиза электронных ресурсов. Кто и как проверяет их содержание сегодня?

С учебниками мы худо или бедно разобрались. Сегодня любая незначительная описка вызывает серьезный резонанс в обществе. Что, кстати, показывает высокое качество экспертизы. А вот что делать с электронными ресурсами?

Родители научились доверять школе. Они видят ситуацию так, что государство выстроило механизм контроля за тем, чтобы неправильная или противоречащая законодательству информация не оказалась в учебниках. Но это пока не работает в электронном обучении. Здесь мы можем только полагаться на добросовестность администраторов сетевых площадок и наличие времени у педагога, его опыта, чтобы проверить имеющийся там контент. Мы в РАО отчетливо понимаем опасность сложившейся ситуации.

В современном обществе избыточной информации роль экспертизы выходит на первый план. Экспертное знание всегда было синонимом знания научного. Научность, понимаемая как истинность, объективность, непредвзятость, занимала едва ли не самое высокое место в иерархии социальных ценностей.

Однако в последние десятилетия понятие эксперт стало чем-то другим. Мы живем в интересное время. Сегодня, я слышала, в вузовском сообществе гуляет такой новый термин — экспертократия, а саму эпоху обозначают как «экспертократическую». Теперь эксперты не только готовят решения для нужд государственного аппарата, но и легитимируют их в публичном пространстве, выступая на телевидении и в СМИ. Но вместе с этим изменилось и содержание экспертных функций. Вместо профессиональной научной экспертизы начали выдвигаться так называемые профессиональные компетентности. Еще мы наблюдаем за такой тенденцией, как стремление экспертов заменить собой ученого (исследователя).

Исходя из этого, своей задачей на настоящем этапе РАО видит — повернуть ситуацию таким образом, чтобы прежде всех звучала научная экспертная оценка.

Поэтому я сегодня дам краткий обзор исследований, которые проводили ученые во время пандемии. С тем, чтобы обосновать, как работала научная мысль. И какую услугу образованию эти наблюдения оказали.

Итак, одними из первых появились исследования о трудности перехода школьников на дистанционное образование. Например, данные Федерального института развития образования РАНХиГС, география исследования которых представлена 72 субъектами Российской Федерации. Анализ ответов участников опроса показал, что массовый переход на дистанционное обучение в связи с карантинными мерами для большинства школ страны стало новой реальностью. 60% ответили, что в их школах ранее не практиковалось дистанционное обучение, и у учителей нет никакого опыта реализации данного формата обучения. Около 70%, участвующих в опросе, фактически указали на дисбаланс между необходимыми условиями, которые, по их мнению, должны быть созданы в школе для реализации дистанционного обучения, и реальной школьной ситуацией. И работать как в школе, так и вне школы на имеющемся оборудовании смогли бы только 24% опрошенных учителей. Это при том, что на наличие оборудованного рабочего места указали 61% педагогов.

Помимо анализа других аспектов была дана и картинка типичной семьи школьника. Как показала реальная обстановка в семьях учеников, 97% родителей в той или иной форме вынуждены были включаться в образовательный процесс. При этом только 14% семей сумели создать благоприятную психологическую атмосферу для дистанционного обучения. И это, как и ряд других факторов, оказало влияние на здоровье детей.

Александр Веракса, заведующий кафедрой психологии образования и педагогики факультета психологии МГУ, академик РАО, приводит такие данные, что среднестатистический дошкольник, еще до начала пандемии проводил за экраном около 24 часов в неделю. Есть все основания предполагать, что пандемия могла значительно увеличить этот показатель.

Кроме того, во время кризисной ситуации снизился темп психического развития детей. Исследователи РАО тщательно следили за динамикой эмоционального и когнитивного развития детей в данный период. Более 600 детей с перерывом в один год прошли комплексную индивидуальную диагностику (перед началом и через год после начала пандемии). За этот год был подсчитан прогресс каждого ребенка по ряду показателей эмоционального и когнитивного развития и сопоставлен с аналогичными показателями тестирования детей до пандемии, то есть с показателями развития детей в «обычное время». Вывод: за пандемический год прогресс детей оказался значимо меньше, чем за аналогичный период до наступления кризиса. Снизился темп эмоционального, регуляторного и когнитивного развития.

Полученные результаты уже сегодня позволяют определить, каким аспектам развития ребенка требуется уделять пристальное внимание при длительной социальной изоляции или на домашнем обучении для минимизации дальнейших негативных последствий.

Что касается физиологического развития. В эпоху цифровых технологий, связанных с обучением, работой и досугом, существенно повышается нагрузка на весь организм, а особенно на орган зрения. Высокая нагрузка субъективно проявляется жалобами на покраснение и сухость глаз, расплывчатость и нечёткость зрения при взгляде вдаль, а также боли в шее, плечевом поясе, головную боль.

В качестве мер профилактики СанПиНами рекомендуется рациональное дозирование времени работы с электронными средствами обучения и гаджетами.

Напомню кратко содержание СанПиНов. Что интересно, здесь уже все детально прописано.

Общая продолжительность использования электронных средств обучения на уроке не должна превышать:

- для персонального компьютера и ноутбука — начальные классы — до 25 минут, для средней школы — 30 минут, а для старших классов — 35 минут;

Понятно, что в случае дистанционного образования СанПиНы уже не работают. Ведь все общение школьника проходит в Интернете. И это нужно как-то учитывать.

Напомню данные гигиенических исследований Роспотребнадзора, полученные совместно со специалистами профильных медицинских учреждений. От 30 до 50 % школьников приобретают близорукость ко времени окончания школы и в дальнейшем вынуждены носить очки в течение всей жизни. Это так сказать, «допандемийный» анализ.

Что в итоге произошло со зрением детей, помогут выяснить лонгитюдные исследования, которые сегодня затруднительно произвести в том масштабе, которые можно было провести ранее. И дело вот в чем.

Сегодня работу после карантина возобновили. Однако учитывая по-прежнему высокую вирулентность вируса, большинство стран готовится к новым волнам пандемии. Поэтому угроза перехода на дистант остается. Эти решения перехода на дистанционное образование влекут за собой огромные социальные и экономические последствия и будут опять же оказывать продолжительное воздействие на педагогов, на детей, молодежь и их родителей.

Между тем число медработников в школах снижается много лет подряд. По официальным данным, в прошлом учебном году их оставалось всего свыше 17 250 человек, в школах работали около 26 056 медкабинетов. И это при том, что в стране более 40 тысяч школ и около 17 миллионов школьников. Медосмотрами и диспансеризациями бывают охвачены не все ребята.

Во времена СССР медкабинеты были практически в каждой школе. Детям там делали не только прививки, но даже лечили зубы. По планам программы Десятилетия детства в 2021 году должен быть разработан новый стандарт школьных медкабинетов и школьных аптечек. В соответствии с ним будут постепенно переоснащаться абсолютно все российские школы. Главный вопрос: кто в этих кабинетах будет работать?

В России около 100 тысяч школ и детских садов вместе взятых. В то время как педиатров — в два раза меньше. Каков выход?

Больше половины школьников младших классов и 60% старшеклассников имеют хронические заболевания. А многолетнее исследование НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России показало, что в процессе обучения с 1-го по 11-й класс с 4% до нуля сокращается число школьников первой группы здоровья. Растет число ребят, нуждающихся в особых условиях обучения, питания, специализированном медицинском обслуживании. Растет и учебная нагрузка на детей. Согласно текущим нормам, школа не обязана включать медработника в штат организации.

Решение с ликвидацией дефицита медицинских работников ищут в введении нового бакалавриата. Из стен учебных заведений будут выходить бакалавры школьной медицины. Уже подготовлен и утвержден профессиональный стандарт — это средний медицинский работник с высшим медицинским образованием, программа обучения которого включает знания по гигиене детей и подростков. Профстандарт «Специалист по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним обучающимся в образовательных организациях» был утвержден Минюстом и опубликован 28 августа 2020 года. Он рассчитан на медсестер с высшим образованием. Но сегодня первые выпуски таких специалистов минимальны — несколько десятков человек, а реальная потребность в них — десятки тысяч!

По результатам исследований РАО, в школе, где учатся 700-800 человек, в медицинский кабинет дети обращаются 25-30 раз в день с болями разного характера, началом простудных заболеваний, аллергическими реакциями, мелкими травмами и др.

Поэтому важно понять, специалиста по школьной медицине и какого уровня нужно дать школе? Если исходить из должностных обязанностей, то работу школьного медика, который проводит профилактику заболеваний, мониторинг здоровья школьников, контроль соблюдения санитарно-эпидемиологических норм, контроль питания, оказание первой помощи, вполне по силам выполнить и среднему медицинскому персоналу. Вот такие выводы по этой теме.

Но помимо физического здоровья школьника пандемия выявила большие проблемы психологического порядка.

Как считают исследователи, здесь еще важно учитывать, что психологическое здоровье людей рассматривается как интегральный показатель психосоциального благополучия в обществе. В условиях пандемии психологические последствия во многом больше, чем медицинские последствия инфекции. Неудивительно, что данные проблемы привлекают все большее внимание исследователей — за последние два года опубликованы сотни статей, направленные на изучение психологического состояния людей. В том числе такие масштабные международные исследования, как COVIDiSTRESS Global Survey* и др.

Однако эти работы были направлены на изучение психологических и поведенческих реакций на пандемию коронавируса в общей популяции. В то же время, учащиеся и педагоги относятся к особой группе людей, которая столкнулась помимо психологических проблем, вызванных пандемией, с дополнительным стрессовым фактором — внезапным переходом на онлайн- обучение в сжатые сроки.

Для того, чтобы оценить влияние этих проблем, сотрудниками Российской академии образования проведено исследование субъективных трудностей в формате дистанционной работы и обучения, эмоционального отношения к пандемии, проведена оценка психологического стресса и того, как учителя и обучающиеся пытались с ним справиться.

В исследовании детей и подростков приняли участие около 5000 обучающихся в возрасте от 13 до 18 лет из общеобразовательных организаций. 52% обучающиеся из городских школ, 48% из сельских школ.

Исследование проводилось в период распространения коронавирусной инфекции и ограничений, связанных с пандемией. Для сдерживания распространения коронавирусной инфекции как раз в этот момент правительство ввело ряд серьезных противоэпидемических мероприятий. Были отменены все культурно-массовые мероприятия, учебные заведения ушли на дистанционную учебу, действовал «масочный» режим, ввели социальное дистанцирование.

Для ученых было важно понять, как относятся ко всем этим событиям дети, их родители и учителя.

Результаты исследования показали, что 62% учащихся понимают реальную опасность коронавирусной инфекции, при этом 37% боятся коронавируса. Однако, небольшая группа (18%) детей считали, что коронавирусная инфекция — это просто миф.

Большая группа детей (43%) отметила, что размышления о коронавирусной инфекции вызывают у них чувство реальной тревоги,
а 19% детей сочли, что вспышка пандемии негативно повлияла на их психологическое здоровье.

Несмотря на существенные ограничении, с которым столкнулись учащиеся в этот период, большинство учащихся (68%) поддерживали меры правительства по пандемийным ограничениям.

Дополнительным стрессовым фактором для всех субъектов образовательного пространства стал резкий переход на дистанционное обучение, поэтому второй блок исследования был направлен на изучение субъективного отношения (эмоциональные изменения, переживание трудностей) к переходу на дистанционное обучение учащихся.

Результаты исследования показали, что у 41% школьников дистантная форма обучения создала сложности, при этом почти половина (48%) школьников стали больше уставать от таких занятий. К основным проблемам, связанным с дистанционным обучением во время пандемии более половины школьников (52%) отнесли недостаток очных дискуссий с учителями и одноклассниками; 35% считают, что им сложно изучать учебный материал самостоятельно; достаточно большое количество (26%) школьников отмечает, что им сложно удерживать внимание при такой форме обучения.

Другой важной задачей данного проекта стало изучение проблем, связанных с психологическим здоровьем. Для оценки выраженности симптомов тревоги и депрессии использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. 1983). Результаты исследования выявили две группы детей с высокой (20%) и очень высокой (14%) выраженностью тревоги.

Результаты опросов учителей показали, что 79% участников испытали неудобство и некомфортность дистанционного формата. В то же время практически все учителя (90%) отметили, что руководство школ обеспечило достаточную поддержку и информированность сотрудников в связи с переходом на дистанционное обучение. 76% педагогов отметили, что стали больше уставать в дистанционном режиме обучения по сравнению с традиционным образованием.

В целом отношение взрослых к онлайн-образованию оказалось достаточно сдержанным: больше половины (64%) педагогов посчитали, что онлайн-образование никогда не сможет заменить традиционное образование и не приносит пользы; 33% отметили, что онлайн обучение можно частично интегрировать в традиционное обучение и только 2% учителей согласились с предложением перевести все образование в онлайн формат обучения. 81% учителей назвали дистанционное обучение некомфортным и неудобным для учеников.

Сходные данные были получены и за рубежом, в частности, исследователями в Италии и Испании.

Наступивший из-за пандемии кризис заставил педагогов пересмотреть свои концепции преподавания, стратегии взаимодействия с учащимися, изменить способы регуляции и контроля как над собственными чувствами и эмоциями, так и способы воздействия на чувства других людей в процессе межличностного общения. Новые концепции преподавания стали опосредованными цифровыми технологиями.

Вместе с тем, пандемия послужила стимулом для инноваций в сфере образования. Для обеспечения непрерывности обучения и профессиональной подготовки сегодня применяются новаторские подходы: от радио- и телетрансляций до предоставления комплектов материалов для изучения на дому.

Также пандемия заставила всех вспомнить о важнейшей роли учителей и о том, что на правительстве лежит постоянная обязанность заботиться о работниках сферы образования.

В целом мы считаем, что система образования в условиях пандемии выстояла. Сумела подстроиться под существующие изменения. Адаптация проходила с определенными трудностями. И чтобы впредь при подобных случаях избежать сбоя системы, мы предлагаем заранее предусмотреть некоторые меры.

1. А для этого, в первую очередь, нужно обобщить данные ученых из разных областей, изучивших ситуацию с ковидом. Необходимо думать при этом о повышении качества сбора данных и средств мониторинга в сфере образования.

2. Нужны теоретико-методологические основания становления современной дидактики в условиях цифровой трансформации образования.

3. Особенно важно предусмотреть адаптацию ЕГЭ под всевозможные ситуации, в том числе и пандемические. Важно прописать алгоритм действий при устранении возможных сбоев в образовательном процессе.

4. Создать алгоритм действий при введении в учебный процесс альтернативных методов обучения.

5. Необходимо продумать систему индивидуальной поддержки учеников, а также более четкие механизмы контроля их работы.

6. Важно думать о повышении уровня согласованности и гибкости в отношении различных ступеней и типов обучения.

7. Нам необходимо устранить барьеры для доступа к электронным ресурсам, при этом создать все условия для экспертизы содержания электронных образовательных ресурсов.

Главная задача для всего образовательного сообщества сегодня — сделать так, чтобы будущий кризис в образовании, если он вдруг случится, не превратился бы в поколенческую катастрофу.

«Роль науки в преодолении пандемии и посткризисном развитии общества»

х х х

«COVID-19 и аутоиммунитет»

Доклад научного руководителя ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» академика РАН Насонова Евгения Львовича

Пандемия коронавирусной болезни 2019 (coronavirus disease, COVID-19), этиологически связанной с вирусом SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2), привлекла внимание медицинского сообщества к новым клиническим и фундаментальным проблемам иммунопатологии заболеваний человека. Существенный вклад в борьбу с последствиями пандемии COVID-19 внесла ревматология. Уже в начале 2020 года, в первых публикациях, посвященных ревматологическим проблемам COVID-9, было сформулировано положение о том, что «опыт, накопленный в ревматологии за последние 70 лет в процессе изучения патогенетических механизмов и фармакотерапии иммуновоспалительных (аутоиммунных) ревматических заболеваний (ИВРЗ), будет востребован для расшифровки природы патологических процессов, лежащих в основе COVID-19 и разработки подходов к эффективной фармакотерапии». Знаменателен тот факт, что 2020 год является юбилейным, поскольку именно 70 лет назад (1950 год), Т Рейхштейн, Э. Кендалл и Ф. Хенч были удостоены Нобелевской премии, за «открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, структуры и биологических эффектов». Годом ранее глюкокортикоидный гормон — кортизон (субстанция Е), впервые c успехом был использован для лечения пациентов с ревматоидным артритом (P Hench, TC Kendall, CH Slocumb, HF Polley, Клиника Мейо, США) — «визитной карточки» ревматологии как важнейшей терапевтической специальности. Через 70 лет после прорыва в лечении ИВРЗ, применение синтетических глюкокортикоидов (ГК) у пациентов с тяжелым COVID-19, не только позволило спасти жизнь десяткам тысяч пациентов, но и способствовало формированию концепции о фундаментальной роли воспаления в патогенезе этого заболевания. Развитие многообразных иммунопатологических нарушений, определяющих прогноз у пациентов с COVID-19, послужило основанием для «репозиционирования» (drug repurposing) противовоспалительных препаратов, ранее специально разработанных для лечения ИВРЗ. К ним относятся моноклональные антителах (мАТ), блокирующих эффекты провоспалительных цитокинов и низкомолекулярные ингибиторы JAK-STAT (Janus kinase — signal transducer and activator of transcription), модулирующих сигнализацию «провоспалительных» цитокинов. Применение этих противовоспалительных препаратов являются ярким примером востребованности новых медицинских технологий для лечения не только ИВРЗ, но и COVID-19, а, в перспективе, и других вирусных-индуцированных воспалительных заболеваний. В контексте проблемы COVID-19 и аутоиммунитет представляет интерес анализ риска инфицирования SARS-CoV-2 и особенностей течения СOVID-19 у пациентов с ИВРЗ. Депрессия иммунитета, неконтролируемое воспаление, иммуносупрессивная терапии, коморбидная патология, генетические и другие факторы, потенциально могут приводить к увеличению «чувствительности» к вирусным и бактериальным инфекциям, в том числе к SARS-CoV-2 у пациентов с ИВРЗ. Пациенты с «аутоиммунными» ИВРЗ составляют группу высокого риска в отношении заболеваемости и тяжелого течения COVID-19, а вакцинация является приоритетным направлением профилактики неблагоприятных последствий COVID-19 при этих заболеваниях.

В процессе детального анализа спектра клинических проявлений и иммунопатологических нарушений при COVID-19, стало очевидным, что инфекция SARS-CoV-2 сопровождается развитием широкого спектра экстрапульмональных клинических и лабораторных нарушений, некоторые из которых характерны для ИВРЗ и других аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний человека. Согласно современным представлениям, у генетически предрасположенных индивидуумов (и в зависимости от гендерных и возрастных факторов) различные вирусные инфекции, включая SARS-CoV-2 могут индуцировать дефекты иммунологической толерантности к собственным антигенам (аутоантигенам), ведущие к развитию аутоиммунной патологии за счет нескольких взаимодополняющих механизмов: «молекулярная мимикрия» вирусных и аутоантигенных эпитопов; процесс «распространения эпитопа» (epitope spreading); посторонняя (bystander) активация иммунного ответа; презентация «суперантигена»; стимуляция инфламмасом; нарушение синтеза интерферона (ИФН) типа I. Носительство полиморфизмов (мутаций с приобретением или потерей функции) ряда генов, ассоциируется как с тяжестью COVID-19, так и риском развития ИВРЗ. Обращено внимание на существование тесной патогенетической взаимосвязи между воспалением и гиперкоагуляцией, которая составляет основу гетерогенного патологического процесса, получавшего название «тромбовоспаление» («иммунотромбоз»), рассматриваемого как универсальный механизм патогенеза как COVID-19 (так называемая СOVID-19-ассоциированная коагулопатия), так и ИВРЗ. Особый интерес в качестве модели аутоиммунного субтипа иммунотромбоза при COVID-19 представляет антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы (артериальные и/или венозные), акушерскую патологию, связаный с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ). При COVID-19 наблюдается гиперпродукция широкого спектра аутоантител к фосфолипид-связывающим белкам (аннексин 2, PF4, гепарин, ADAMT15 и др.), участвующих в регуляции свертывания крови, активации тромбоцитов и эндотелиальных клеток (ЭК), ассоциирующихся с развитием венозных и артериальных тромбозов. Общий механизм «тромбовоспаления» при COVID-19 и ИВРЗ связан с образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps — NETs). Усиление NETs коррелирует с тяжестью COVID-19 и развитием тромботических нарушений. У пациентов с ИВРЗ аФЛ обладают способностью индуцировать образование NETs, активацию нейтрофилом и их взаимодействие с ЭК, что может способствовать тромбообразованию. Выделение «аутоиммунного» субтипа COVID-19 — ассоциированной коагулопатии может иметь важное значение с точки зрения персонификации антикоагулянтной и противовоспалительной терапии. Наряду с аФЛ сыворотках пациентов с COVID-19 c высокой частотой обнаруживаются так называемые антинуклеарные факторы (АНФ), включающие широкий спектр аутоаантителк компонентам ядра и цитоплазмы, которые являются диагностическими биомаркерами ИВРЗ и участвуют в развитии системного аутоиммунного воспаления. У пациентов с COVID-19 cинтез АНФ ассоциируется с тяжелым течением и развитием острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). Учитывая важную роль АПФ2, как рецептора для SARS-CoV-2, определенный интерес представляют данные об обнаружении при ИВРЗ и COVID-19 антител к АПФ2, коррелирующих с развитием васкулита и легочной гипертензией при ИВРЗ и тяжелым течением COVID-19. Представляет несомненный интерес «перекрест» клинических, серологических, рентгенологических и морфологических проявлений СOVID-19 пневмонии и интерстициального заболеваниях легких (ИЗЛ), ассоциированного с ИВРЗ, в том числе у пациентов с пост-COVID-19 синдромом.

В рамках фундаментальных исследований, определяемых к «аутоантигеномика» заболеваний человека, с использованием метода REAP (Rapid Extracellular Antigen Profiling), позволяющего определять аутоантитела к 2770 внеклеточным и секретируемым белкам (exoproteom), в сыворотках пациентов с тяжелым течением COVID-19 обнаружены аутоантитела, реагирующие с широким спектром белков, обладающих иммуномодулирующей активностью (цитокины, хемокины, компоненты комплемента) и мембранными белками различных клеток. Полагают, что синтез этих аутоантител приводить к нарушению функции клеток иммунной системы (дисрегуляции иммунорецепторной сигнализации и изменение композиции) и как следствие ослаблению контроля инфекции SARS-CoV-2. В направлении расшифровки природы взаимосвязи между инфекцией SARS-CoV-2 и развитием аутоиммунной патологии, особый интерес представляет изучение дисрегуляции синтеза ИФН типа I, участвующих в иммунопатогенезе как COVID-19, так и ИВРЗ. При тяжелом COVID-19, ослабление синтеза ИФН типа I, приводящее к замедлению клиренса SARS-CoV-2 и гиперпродукции «провоспалительных» цитокинов, ассоциируется с аутосомально-рецессивными дефектами нескольких генов с «потерей функции» (loss-of-function), участвующих в TLR3/7-зависимой сигнализации ИФН типа I и синтезом нейтрализующие аутоантител к ИФНα. Важные результаты, в определенной степени раскрывающие механизмы аутоиммунитета при COVID-19, получены в процессе «углубленного» (deep) иммунофенотипирования В — клеток. Для пациентов с тяжелым COVID-19 и ИВРЗ характерен экстрафолликулярный (ЭФ) путь В — клеточного иммунного ответа, проявляющийся сдвигом в направлении образованием В — клеток с фенотипом «двойной негативности» (снижение мембранной экспрессии IgD, CD27, CXCR5, CD21), коррелирующий с увеличением сывороточной концентрации биомаркеров воспаления при COVID-19 и гиперпродукцией «патогенных аутоантител при ИВРЗ, соответственно. Эти данные свидетельствуют о существовании общих факторов генетической предрасположенности как к тяжелому течению COVID-19, так и ИВРЗ и сходных механизмов иммунопатологии этих заболевания.

В контексте совершенствования иммуномодулирующей персонифицированной терапии, основанной на концепции «таксономии» «цитокин-зависимых» заболеваний, продолжаются интенсивные исследования, направленные на поиск ведущих молекулярных и терапевтических «мишеней» при ИВРЗ и COVID-19. ГК являются первыми препаратами, официально рекомендованными для лечения тяжелого/ критического COVID-19. В ревматологии накоплен огромный опыт применения ГК, в том числе и для лечения «критических» жизнеугрожающих осложнений ИВРЗ. В спектре цитокинов, принимающих участие в патогенезе ИВРЗ и COVID-19 большое значение придается интерлейкину (ИЛ)-6, ингибиция которого с использованием мАТ к ИЛ-6 рецепторам (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб) или ИЛ-6 (олокизумаб), рассматривается как одно из важнейших направлений фармакотерапии COVID-19- ассоциированного «гипервоспалительного» синдрома. В качестве перспективной «мишени» рассматривается ИЛ-1β — ключевой патогенетический медиатор аутовоспалительных заболеваниий человека, для подавления активности которого используют мАТ к ИЛ-1β (канакинумаб) и рекомбинантный антагонист рецептора ИЛ-1 (анакинра). Важное направление иммунофармакотерапии COVID-19 связано с применением ингибиторов JAK — барицитиниб и тофацитиниб, который в течении последних 10 лет продемонстрировал высокую эффективность при ревматоидном артрите (РА) и других ИВРЗ. Напомним, что ингибиторы JAK блокируют сигнализацию широкого спектра «провоспалительных» цитокинов, в том числе ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, ГМ-КСФ, участвующих в развитии гипервоспалительного синдрома при COVID-19. Кроме того, барицитиниб обладает способностью блокировать AP2-ассоциированную протеинкиназу, что предотвращает заражение SARS-Cov-2 клеток-мишеней и внутриклеточную сборку вируса.

Таким образом, пандемия COVID-19 привлекла внимание к проблемам вирус-индуцированного аутоиммунитета, и за короткое время аккумулировала в себе многие направления научных и клинических исследований, касающихся изучения механизмов иммунопатогенеза и лечения аутоиммунных заболеваний человека. Уникальный опыт, накопленный в ревматологии в процессе изучения патогенетических механизмов и подходов к фармакотерапии, может иметь важное значение для расшифровки природы патологических процессов, лежащих в основе тяжелых, потенциально смертельных осложнений COVID-19 и других вирусных инфекций, с которыми человечество может столкнуться в будущем, и будет способствовать совершенствованию терапии.

Литература

Насонов Е.Л. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): размышления ревматолога. Научно-практическая ревматология. 2020;58(2):123-132. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2020-123-132.
Насонов ЕЛ, Бекетова ТВ, Решетняк ТМ, Лила АМ, Ананьева ЛП, Лисицина ТА, Соловьев СК. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания: на перекрестке проблем тромбовоспаления и аутоиммунитета. Научно-практическая ревматология. 2020;58(4):353-367. https://doi.org/10.47360/1995-4484-2020-353-367.
Cain DW, Cidlowski JA. After 62 years of regulating immunity, dexamethasone meets COVID-19. Nat Rev Immunol. 2020;20(10):587-588. doi:10.1038/s41577-020-00421-x
Nasonov E, Samsonov M. The role of Interleukin 6 inhibitors in therapy of severe COVID-19. Biomed Pharmacother. 2020;131:110698. doi: 10.1016/j.biopha.2020.110698.
Knight JS, Caricchio R, Casanova JL, Combes AJ, Diamond B, et al. The intersection of COVID-19 and autoimmunity. J Clin Invest. 2021 Oct 28:e154886.
Halpert G, Shoenfeld Y. SARS-CoV-2, the autoimmune virus. Autoimmun Rev. 2020;19(12):102695. doi: 10.1016/j.autrev.2020.102695.
Насонов ЕЛ, Решетняк ТМ, Алекберова ЗС. Тромботическая микроангиопатия в ревматологии: связь тромбовоспаления и аутоиммунитета. Терапевтический архив. 2020;92(5). doi: 10.26442/00403660.2020.05.000697.
Wang EY, Mao T, Klein J, Dai Y, Huck JD, et al. Diverse functional autoantibodies in patients with COVID-19. Nature. 2021;595(7866):283-288. doi: 10.1038/s41586-021-03631-y.
Chang SE, Feng A, Meng W, Apostolidis SA, et al. New-onset IgG autoantibodies in hospitalized patients with COVID-19. Nat Commun. 2021;12(1):5417. doi: 10.1038/s41467-021-25509-3.
Hadjadj J, Yatim N, Barnabei L, Corneau A, Boussier J, et al. Impaired type I interferon activity and inflammatory responses in severe COVID-19 patients. Science. 2020;369(6504):718-724. doi: 10.1126/science.abc6027
Zhang Q, Bastard P, Liu Z, et al. Inborn errors of type I IFN immunity in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020; 370(6515):eabd4570. doi: 10.1126/science.abd4570.
Bastard P, Rosen LB, Zhang Q, Michailidis E, Hoffmann HH, et al. Autoantibodies against type I IFNs in patients with life-threatening COVID-19. Science. 2020;370(6515):eabd4585. doi: 10.1126/science.abd4585.
Woodruff MC, Ramonell RP, Nguyen DC, Cashman KS, Saini AS, et al. Extrafollicular B cell responses correlate with neutralizing antibodies and morbidity in COVID-19. Nat Immunol. 2020;21(12):1506-1516. doi: 10.1038/s41590-020-00814-z.

«COVID-19 и аутоиммунитет»

х х х

«Право и пандемия: уроки кризиса»

Доклад директора ФГНИУ «Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ» академика РАН Хабриевой Талии Ярулловны, заведующего Кафедрой государственно-правовых дисциплин ФГНИУ «Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ» доктора юридических наук, профессора РАН Черногора Николая Николаевича

Хабриева Талия Ярулловна — директор Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, заместитель Президента Российской академии наук, член Европейской комиссии за демократию через право (Венецианской комиссии Совета Европы), академик Российской академии наук, доктор юридических наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный юрист Российской Федерации, заслуженный юрист Республики Татарстан.

Черногор Николай Николаевич — заместитель директора Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, профессор Российской академии наук, доктор юридических наук, профессор.

Основное содержание

Пандемия COVID-19 бьет не только по людям, по экономике стран, она оказывает давление на правопорядок, тестирует на прочность механизмы обеспечения безопасности личности, общества и государства, защиты прав и свобод человека, создавая существенные риски разрушения привычного правового уклада жизни общества.

Пандемия еще не завершилась, но уже есть основания для некоторых выводов, имеющих значение как для доктрины, так и для практики.

Произошли специфические изменения важнейших элементов правового порядка. Трансформацию претерпели и продолжают претерпевать позитивное право и системообразующие процессы, протекающие в юридической сфере, обеспечивающие функционирование сложившейся в допандемический период правовой организации общества.

Специфику «механики» трансформирующего воздействия пандемии на упомянутые объекты раскрывает ряд наблюдений. Глобальная эпидемия не воздействует на них непосредственно, а оказывает преобразующее действие на механизмы государства, осуществления публичной власти; правообразования (на этапах волеобразования и волеизъявления); правореализации, в том числе правоприменения.

Так, общим трендом стало усиление исполнительной власти. В образовании воли, выражаемой в позитивном праве (соответственно, и в правообразовании), повышается роль экспертов, научных и экспертных советов. Волеизъявление в публичной сфере осуществляется посредством онлайн-голосования, а в частной — с использованием разного рода цифровых платформ, «умных контрактов» и т.п. Многие государственные услуги оказываются дистанционно, судебные процедуры все больше переводятся в этот формат. Таким образом, правореализация, включая правоприменение, также существенно трансформируется.

Пандемия обусловливает возникновение или обострение противоречий:

– между фундаментальными ценностями общества (в частности, между индивидуальной свободой и общественным (общим) благом, таким как «жизнь нации»);

– базовыми подсистемами правопорядка, а именно между обеспечением безопасности общества и защитой прав человека, соответственно, между публичным и частным в праве;

– отдельными основными правами и свободами человека (например, права на жизнь и защиту здоровье, с одной стороны, свободой передвижения и автономией личной жизни — с другой);

– субъективным правом и свободой его реализации.

Пандемия запустила процесс интенсивной генерации защитного ресурса права и правопорядка в целом. Особенность текущей ситуации состоит в том, что наращивание антипандемических запретов и ограничений происходит в условиях правовой организации общества, основанной на широком использовании дозволений и позитивных обязываний, которую государства и международное сообщество стремятся сохранить. В результате наряду с усилением указанных противоречий происходит столкновение разных типов правового регулирования.

Несмотря на глобальный характер пандемии, институциональной основой противодействия пандемическому кризису выступило государство, а не наднациональные институты, которые не сумели своевременно предложить эффективные и универсальные меры или стратегии по борьбе с пандемией и кризисными явлениями, им порожденными. Этим обстоятельством объясняется многообразие антипандемических практик и складывающихся систем противодействия кризису, которые формируются, прежде всего, с опорой на ресурсы национального правопорядка. Общим для всех стран является применение комплекса однородных правовых средств и инструментов. Особенности состоят в специфике их комбинаций.

Практически для всех государств основная юридическая задача состоит в том, чтобы предпринять действенные меры по борьбе с пандемией, не подорвав основополагающие ценности, закрепленные в национальных конституциях и международном праве. В связи с этим главной правовой проблемой текущего кризиса остается определение баланса между публичными интересами и автономией личности, между индивидуальной свободой и сохранением «жизни нации». По этой причине продолжается поиск критериев определения соразмерности вводимых ограничений той угрозе, для противодействия которой они вводятся.

Резерв для их разработки можно обнаружить в правовых позициях национальных и наднациональных судов, в судебных правовых доктринах (например, в доктрине информационного согласия), а также в результатах применения методологии экономического анализа права к компенсационно-восстановительным мерам в их соотношении с антипандемическими ограничениями.

Подводить итоги пандемии и ее влияния на право и правопорядок преждевременно, но уже можно констатировать, что в ответ на вызовы пандемии произошли:

– конвертация естественно-научного знания в правовое регулирование;

– смена приоритетов в правовом регулировании в сторону усиления защиты публичного интереса, коррекция соотношения публичного и частного в праве;

– модернизация специальных правовых режимов и многих правовых институтов как публичного, так и частного права;

– апробация новых правовых моделей и практик, пригодных не только для регулирования общественных отношений в экстраординарных условиях, но и для создания правопорядка в постпандемическом обществе, имплементации некоторых из них в ординарное законодательство;

– изменение значения некоторых фундаментальных прав человека; придание абсолютного значения правам, которые прежде в этом качестве не позиционировались (право на защиту здоровья, на надлежащую медицинскую помощь);

– расширение полифункциональности некоторых правовых средств, совпадение в ряде случаев юридических ограничений и правовых гарантий;

– расширение юридических оснований формирования «удаленного общества» и «цифровой демократии»;

– появление новых правовых феноменов, в частности антипандемического законодательства (его характеристика не укладывается в известные теоретические описания), практика формирования и реализации которого обеспечила перенастройку правовой системы на решение задачи противодействия пандемии и изменила модель правового регулирования, расширив в ее инструментальном компоненте сегмент гибких регуляторов и диспозитивного регулирования (это не характерно для действия чрезвычайных правовых режимов предшествующих периодов).

Одним из главных промежуточным итогов столкновения права и пандемии стало усиление наблюдаемого с середины 2000-х годов состояния неустойчивости правопорядка и развитие различных сценариев его дальнейшей трансформации. Какой из сценариев станет доминирующим, в настоящее время определить трудно. Однако очевидно, что полная реставрация правопорядка после окончания пандемии с восстановлением всех его параметров невозможна, в том числе потому, что пандемия выступила своеобразным драйвером погружения в «цифровую матрицу», что уже само по себе является мощным фактором трансформации правопорядка.

В качестве уроков, которые необходимо извлечь из опыта борьбы с пандемией COVID-19, отметим следующее:

– в условиях пандемии право является не только инструментом противодействия вызванному ею кризису, но и объектом ее воздействия, подвергающегося существенным трансформациям, которые развиваются согласно определенным закономерностям. Их выявление и осмысление служат основой эффективности реакции государства на возможные кризисы в будущем;

– строгость правовых ограничений, вводимых в условиях пандемии, во многом зависит от уровня специального естественно-научного знания об угрозе и от имеющихся ресурсов здравоохранения;

– в условиях пандемии наиболее эффективной является гибкая модель правового регулирования, которая в отличие от соответствующих практик преодоления кризисных ситуаций в предшествующие периоды характеризуется широким применением диспозитивного метода и образующих его средств, а также неправовых регуляторов для защиты наиболее важных общественных отношений.

С целью эффективного реагирования на чрезвычайные ситуации целесообразно расширять существующие вариативные сценарии оперативного перевода правового регулирования на «чрезвычайные рельсы», разрабатывать корреспондирующие им регулятивные шаблоны, алгоритмы и процедуры деятельности органов публичной власти, а также составы их компетенции при возникновении таких ситуаций.

Для российского правопорядка в этом контексте актуальна задача систематизации правовой основы специальных правовых режимов, рассчитанных на кризисные ситуации, с учетом уже состоявшейся коррекции, а также разработка научных критериев дифференциации соответствующих режимов.

«Право и пандемия: уроки кризиса»

х х х

«Эволюция подходов к профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции»

Доклад члена-корреспондента РАН, профессора О.М. Драпкиной

Прошло 2 года после начала распространения новой коронавирусной инфекции. За этот срок постоянно уточнялись представления о патогенезе этого инфекционного заболевания, оптимальных подходах к его профилактике и лечению. Основные механизмы патогенеза новой коронавирусной инфекции включают проникновение и репликацию вируса с повреждением многих органов и тканей, активацию иммунного ответа и воспаления (во многих случаях чрезмерную превращающуюся в основную причину неблагоприятного течения заболевания) и сопряженное с ними избыточное тромбообразование как на уровне мелких сосудов (in situ), так и с появлением более крупных «макрососудистых» тромбов. Именно на них направлены вмешательства по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции.

Вакцинация. Наиболее эффективным способом профилактики и предотвращения тяжелых проявлений новой коронавирусной инфекции является вакцинация. Эта позиция в настоящее время многократно подтверждена. Для организации массовой вакцинации, необходимой для снижения заболеваемости и смертности, необходимы значительные организационные усилия. На базе ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (на основании Приказа Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (изм. от 4 декабря 2020 г. № 1288н)) создан Федеральный дистанционный консультативный центр по вопросам вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19. По состоянию на 1.12.2021 его сотрудниками было выполнено 43 дистанционных семинара для медицинских работников, 220 телемедицинских консультирований по вопросам вакцинации против COVID-19, принято 2012 телефонных звонков «Горячей линии» по вопросам вакцинации против COVID-19, созданы интерактивные образовательные модули для врачей «Вакцинация против новой коронавирусной инфекции: как повысить эффективность, качество и пропускную способность», разработаны дополнительные профессиональные программы повышения квалификации по вакцинации взрослого населения против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) для медицинских ВУЗов, для врачей и среднего медицинского персонала. Большой объём работы специалистами Федерального дистанционного консультативного центра проводится в части разработки и актуализации временных методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». В настоящее время опубликована 7-я версия методических рекомендаций.

С целью изучения особенностей иммунного статуса (определение уровня антител к S белку в различные периоды после введения вакцин) у лиц, вакцинированных против вируса SARS-CoV-2, в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» проводится проспективное наблюдательное исследование СИРИУС (Состояние Иммунной системы и исходы у лиц, вакциниРованных протИв вирУСа SARS-CoV2), в которое включено более 2000 человек, не переносивших ранее COVID-19 и вакцинацию против вируса SARS-CoV-2. Проанализированы данные об уровне IgG к S белку у вакцинированных лиц перед введением вакцины, перед вторым компонентом и на 42-й день после введения первого компонента. Предварительные результаты, полученные в первой из готовящейся серии работ, указывают, что уровень антител к S белку через 42 дня после вакцинации «Гам-КОВИД-Вак» достоверно выше, чем после вакцинации «КовиВак», однако рост уровня IgG к 42 дню наблюдался в обеих группах вакцинированных.

В условиях продолжающейся пандемии COVID-19 при значительном разнообразии имеющихся вакцин крайне актуально изучение их влияния на систему гемостаза. У той же категории лиц проведено изучение плазменного гемостаза с использованием интегрального теста «тромбодинамика». Статистически значимых различий между группой лиц, вакцинированных «Гам-КОВИД-Вак» и группой лиц, вакцинированных «КовиВак», не было выявлено ни на одном из трех этапов исследования. При анализе динамики показателей, свидетельствующих о гиперкоагуляции, от первого к третьему визиту не наблюдалось их достоверного роста, как у лиц, вакцинированных «Гам-КОВИД-Вак», так и у вакцинированных «КовиВак».

Новые исследования сосредоточены на гуморальном ответе В-клеток. Во время инфекции сотни миллионов вирусных частиц попадают в дыхательные пути, сталкиваясь с иммунными клетками, которые регулярно посещают близлежащие лимфатические узлы, где созревают В-клетки памяти. Вирусные белки остаются в кишечнике некоторых людей через несколько месяцев после выздоровления, и вполне возможно, что эта персистенция помогает В-клеткам улучшать ответ на SARS-CoV-2. Для решения этой задачи нами запланировано проведение с января 2022 года исследования «Сравнительная оценкА реактогенносТи и иммУногенности гетеРологичных схем вакциНации против COVID-19 (САТУРН)».

Основными направлениями терапии новой коронавирусной инфекции являются: (1) профилактика проникновения и репликации вируса; (2) устранение избыточного иммунного ответа и воспаления; (3) антитромботическая терапия.

Профилактика проникновения и репликации вируса. Предложено много лекарственных средств, подавляющих проникновение и/или репликацию вируса SARS-COV-2, с различными механизмами действия, первоначально одобренных для лечения новой коронавирусной инфекции. Однако результаты клинического изучения ряда из них оказались разочаровывающими. В частности, первоначально перспективными для лечения, «постконтактной» и даже «преконтактной» профилактики новой коронавирусной инфекции представлялся хлорохин/гидроксихлорохин. Однако результаты многочисленных рандомизированных контролированных исследований (BCN-PEP-CoV2, COVID-19 PEP, PATCH, SOLIDARITY, исследования Boulware D.R. и соавт., Rajasingham R. и соавт.) не подтвердили пользу этого лекарственного средства. В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено доказательств пользы азитромицина, обладающего противовирусными и противовоспалительными свойствами (исследования PRINCIPLE, RECOVERY), а также противовирусного препарата лопинавир/ритонавир (исследования RECOVERY, SOLIDARUTY). При этом хлорохин/гидроксихлорохин обладает сердечной токсичностью и способны спровоцировать угрожающие жизни аритмии у уязвимых больных, а лопинавир/ритонавир имеет множество нежелательных взаимодействий с препаратами, необходимыми для лечения новой коронавирусной инфекции. В итоге все эти лекарственные средства были изъяты из Временных рекомендаций МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции.

В настоящее время есть данные в пользу применения ремдесивира и молнупиравира.

Во Временных рекомендаций МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции в амбулаторных условиях рекомендовано применение фавипиравира по схеме, представленной в инструкции к препарату.

Устранение избыточного иммунного ответа и воспаления. Быстро уменьшить вирусную нагрузку позволяет внутривенное введение вируснейтрализующих антител. В настоящее время есть доказательства эффективности такого подхода при «постконтактной» профилактике, у амбулаторных больных с высокой вероятностью тяжелого течения заболевания, а также у отдельных категорий госпитализированных больных. Однако пока не ясно, как скажется на эффективности этого подхода распространение новых штаммов вируса SARS-COV-2.

Иммунное воспаление — центральное звено патогенеза новой коронавирусной инфекции. При этом первоначально существовали опасения в отношении применения лекарственных средств, подавляющих воспаление, особенно на ранних стадиях заболевания. Однако в дальнейшем оказалось, что подобный подход достаточно безопасен и способен существенно улучшить клиническое течение и прогноз заболевания. В частности, у госпитализированных больных с достаточно тяжелыми проявлениями заболевания (при необходимости в кислородотерапии) есть доказательство пользы применение кортикостероидов (исследование RECOVERY). В более тяжелых случаях используются более сильные противовоспалительные препараты — ингибиторы интерлейкина-6, ингибиторы янус-киназ.

Есть данные в пользу применения ингалируемых кортикостероидов (будесонида) у амбулаторных больных с новой коронавирусной инфекцией и высоким риском тяжелого течения заболевания (исследование PRINCIPLE). Подобная возможность предусмотрена во Временных рекомендаций МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции с мая 2021 г.

Перспективным и легко доступным средством, позволяющего уменьшить выраженность воспаления, является колхицин. Опубликованные данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют против его применения в стационаре и не исключают пользу при лечении амбулаторных больных (COLCORONA, RECOVERY). Однако данных по этому лекарственному средству пока недостаточно для включения его в клинические рекомендации. Изучение этого лекарственного средства при новой коронавирусной инфекции продолжается. В частности, в Российской Федерации проводится международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование у амбулаторных и госпитализированных больных «Анти-Коронавирусная Терапия для предотвращения прогрессирования COVID-19» (национальный координатор — О.М. Драпкина). На начало января в него включено 495 больных.

Антитромботическая терапия. Быстро стало очевидным, что тромбоз играет важную роль в патогенезе новой коронавирусной инфекции и возникновении ее осложнений. При увеличении тяжести заболевания нарастает частота как венозных, так и артериальных тромботических осложнений, которая по совокупным данным у тяжелых больных в стационаре может доходить до 30 и 5%, соответственно. Первоначально антитромботическая терапия была направлена именно на профилактику и лечение «макрососудистых» тромбозов. По мере накопления фактов большое значение стали придавать тромбообразованию на уровне мелких сосудов, которое тесно связано с тяжестью инфекционного процесса и выраженностью иммунного воспаления. Соответственно, от антитромботической терапии ожидается эффективность в профилактике прогрессирования заболевания с переходом его в более тяжелые формы. Результаты лечения в повседневной врачебной практике, а также анализ проведенных к настоящему времени проспективных рандомизированных контролируемых исследований ATTACC, ACTIV-4a, ACTION, REMAP-CAP, INSPIRATION, HEP-COVID, RAPID указывают, что антикоагулянты (предпочтительно — препараты гепарина) должны быть обязательной составляющей лечения новой коронавирусной инфекции в стационаре.

Вместе с тем результаты рандомизированных контролируемых исследований по сопоставлению различных доз антикоагулянтов, опубликованные в 2021 году, полностью перевернули представление об оптимальных дозах препаратов гепарина, сложившиеся на основании представлений о патогенезе заболевания и анализе результатов повседневной врачебной практики: если ранее полагали, что чем тяжелее больной, тем большей оснований для применения высоких доз антикоагулянтов, то результаты исследований демонстрируют, что высокие (лечебные) дозы препаратов гепарина следует применять у больных, которые не нуждаются в пребывании в отделении интенсивной терапии, и при нарастании тяжести заболевания преимущество имеют профилактические дозы парентеральных антикоагулянтов. К концу 2021 года остается не ясным, насколько (и у кого) оправдано применение антикоагулянтов при лечении новой коронавирусной инфекции дома, и у каких категорий больных оправдано продление использования антикоагулянтов после выписки из стационара (некоторую ясность здесь внесли появившиеся в сентябре этого года результаты небольшого рандомизированного контролируемого исследования MICHELLE по продленному применению профилактической дозы прямого перорального антикоагулянта). Во Временных рекомендациях МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции парентеральное введение антикоагулянтов с самого начала рекомендовалось госпитализированным больным и в дальнейшем роль и способы применения различных антикоагулянтов в каждой новой версии уточнялись и пересматривались в соотвествии с новыми опубликованными данными. В этой работе активно участвуют сотрудники ФГБУ НМИЦ «ТПМ» Минздрава России.

Роль антиагрегантов как способа лечения новой коронавирусной инфекции пока не ясна — результаты повседневной врачебной практики указывают на возможную пользу низких доз ацетилсалициловой кислоты, в то время как крупное рандомизированное контролируемое исследование RECOVERY заметного улучшения течения и исходов заболевания от ее применения в стационаре не показало при том, что увеличился риск крупных желудочно-кишечных кровотечений. Изучение роли антиагрегантов при новой коронавирусной инфекции продолжается. Во Временных рекомендациях МЗ РФ по лечению новой коронавирусной инфекции антиагреганты пока рекомендуется использовать только при наличии известных показаний к ним.

Данные одного небольшого плацебо-контролируемого исследования, имеющего заметные недостатки, указывают на возможную пользу от применения сулодексида во впервые 3 дня после начала заболевания (снижение частоты госпитализаций и потребности в кислородотерапии). Эти эффекты связывают с положительным влиянием на состояние эндотелия.

Одним из последствий COVID-19 является так называемый «постковидный синдром». Клинические проявления и особенности патогенеза этого состояния активно изучаются, специфических методов профилактики и лечения пока не разработано. Постковидные осложнения и отклонения проявляются в деятельности различных органов и систем, в первую очередь, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной системы. Учитывая высокую частоту возникновения симптомов постковидного синдрома и клиническую значимость данных проявлений, важно своевременно выявлять изменения после перенесенной инфекции и предотвращать развитие осложнений. Сделать это можно с помощью программ углубленной диспансеризации, которая стартовала в Российской Федерации с 1 июля 2021 года, в разработке которой активное участие приняли сотрудники ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Мероприятия (методы исследования), которые входят в углубленную диспансеризацию, позволяют своевременно выявить изменения в деятельности различных органов и систем, а также возможные осложнения после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Углубленная диспансеризация проводится в два этапа. По результатам диспансеризации определяются показания к диспансерному наблюдению и реабилитации. На сегодняшний день углубленную диспансеризации прошло более 1 миллиона человек.

Клиническая симптоматика постковидного синдрома многообразна, однако даже такое количество симптомов возможно упорядочить. В ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России проводится исследование «ПЕрсонифицированная Реабилитация пациентов, перенеСших кОроНАвирусную инфекцию (ПЕРСОНА)» для изучения частоты, структуры и выраженности клинических проявлений, возникающих после перенесенной новой коронавирусной инфекции, а также разработки схемы персонифицированной диагностики и реабилитации. Это исследование стало продолжением регистра по оценке клинической картины, ближайших и отдаленных исходов у больных с новой коронавирусной инфекцией ТАРГЕТ-ВИП.

В проспективный регистр ТАРГЕТ-ВИП (ПроспекТивный госпитАльный РеГистр пациЕнТов с предполагаемыми либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной Пневмонией) было включено 1130 пациентов с новой коронавирусной инфекцией и/или внебольничной пневмонией, госпитализированных в период первой эпидемической волны в НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Указание на хроническую патологию терапевтического профиля имелось у 66% из них, в том числе на наличие сердечно-сосудистых заболеваний — у 53%. По данным регистра ТАРГЕТ-ВИП в период эпидемической волны выявлено еженедельное увеличение возраста пациентов, госпитализированных с новой коронавиручной инфекцией (в среднем на 9,4 года за 11 недель), а также доли случаев сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в 1,9 раза (с 34% до 66%), а сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и/или хронической некардиальной патологии — в 1,6 раза (с 47% до 75%). Еженедельно (в среднем на 4%) повышалась доля пациентов с более высоким риском развития фатальных и нефатальных осложнений. Полученные результаты являются основанием для дальнейших исследований с целью разработки системы комплексной прогностической оценки степени и скорости возрастания нагрузки на госпитальный этап медицинской помощи в ходе развития эпидемической волны COVID-19. В стационаре умерли 4,9% пациентов, за 12 месяцев постгоспитального периода — 2,4%. При повторной компьютерной томографии через 12 месяцев наблюдения после перенесенной новой коронавирусной инфекции, осложненной пневмонией (2-4 степень поражения по данным компьютерной томографии при госпитализации в 2020 г.) в репрезентативной выборке выживших пациентов в 91% случаев не выявлено остаточных изменений, в 9% регистрировались незначительные остаточные изменения. Значительных постковидных изменений не выявлено. В дальнейшем будет проведена оценка результатов компьютерной томографии в динамике через 24 месяца.

В ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России разработаны схемы персонифицированной реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, включают комплексные программы реабилитации, которые осуществляет мультидисциплинарная команда (кардиолог, терапевт, невролог, гастроэнтеролог, психолог, врач ЛФК, специалист по интегративной медицине).

Таким образом, работа по оптимизации методов профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции продолжается. Хотя свойства вируса SARS-CoV-2 меняются, понимание фундаментальных физиологических и иммунологических процессов, лежащих в основе клинических проявлений новой коронавирусной инфекции, жизненно важно для совершенствования методов лечения.

«Эволюция подходов к профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции»

х х х

«COVID-19 и репродуктивное здоровье: роль Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»

Доклад академика РАН Сухих Геннадия Тихоновича — директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Нерешенными и актуальными вопросами в период пандемии COVID-19 являются: оценка влияния COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин и женщин, влияние на течение беременности и состояние новорожденных, выявление причин высокой материнской смертности, роль вакцинации от COVID-19 в снижении материнской смертности и акушерских/перинатальных осложнений, и оценка влияния вакцинация от COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин и женщин.

Заболеваемость и летальность от COVID-19 в России остается высокой. В рейтинге 195 стран на 12 декабря 2021 г. Россия занимает 75-е место по числу заражений на 100 000 человек, и 33-е место по числу смертей на 100 000 человек (данные https://yandex.ru/covid19/stat#world). Женщины в период беременности не являются исключением. Заболеваемость среди беременных женщин, по последним данным, выше, чем в популяции. По оперативным данным в РФ в 2021 г. число заболевших беременных женщин возросло вдвое, составив на 10.12.2021 г. 66 250 человек. При этом отмечается рост случаев тяжелого и крайне тяжелого течения COVID-19. Об этом свидетельствует рост COVID-19 положительных беременных, рожениц и родильниц, которым проводилась искусственная вентиляция легких, и рост числа пациенток, которым проводилась процедура экстракорпоральной мембранной оксигенации. Как следствие, по сравнению с 2018-2019 гг. (до пандемии) материнская летальность возросла в 1,37 раз (по данным мета-анализа Chmielewska B, et al. Effects of the COVID-19 pandemic on maternal and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2021;9(6): e759-772), а материнская смертность — в 2-3 раза (по данным статистики РФ, США, Бразилии и др. стран). При этом основными причинами материнских смертей являются острый респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболические осложнения (ТЭО), септические осложнения, кровотечения и полиорганная недостаточность. По сравнению с 2020 г. в 2021 г. в структуре материнской смертности от COVID-19 возросла роль ТЭО и септических осложнений.

НМИЦ АГП им. Кулакова является единственным Национальным центром в стране в области акушерства и перинатологии, и все два года пандемии остается на передовой борьбы с новой коронавирусной инфекцией, проводя огромную клиническую, методическую и научную работу в данной области. В 2020 г. на базе НМИЦ был создан федеральный дистанционный консультативный центр для беременных, в котором с марта 2020 г. по декабрь 2021 г. было проведено более 15 тысяч телемедицинских консультаций и оказана помощь пациенткам с тяжелыми формами COVID-19, находящихся в разных уголках страны. На платформе вертикально-интегрированной медицинской системы (ВИМИС) Акушерство и Неонатология был создан регистр критических акушерских состояний (КАС), в котором ежедневно мониторируются порядка 100-150 женщин с КАС, а за все время существования ВИМИС — более 7000 пациенток с КАС. В целях регламентирования ведения беременных и родильниц с COVID-19 НМИЦ принимал самое активное участие в создании временных методических рекомендаций по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Научная деятельность НМИЦ в области изучения COVID-19 направлена на различные области изучения патогенеза инфекции, вызванной SARS-CoV-2: иммунологии, системы гемостаза, гликобиологии и др. В НМИЦ совместно с ООО «ДНК-Технология» впервые в стране была создана тест-система диагностики COVID-19 (набор реагентов для выявления РНК коронавирусов SARS-CoV-2 и подобных SARS-CoV методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (SARS-CoV2/SARS-CoV) по ТУ 21.20.23-116-46482062-2020), и первая тест-система для определения британского штамма вируса. Совершенствование систем диагностики инфекции по уровню противовирусных антител крайне важно для оценки достаточности и силы гуморального иммунитета. По данному направлению была разработана тест-система для определения антител на основе агглютинации кодецитов с пептидами S-белка, и совместно с ИБХ РАН и Технологическим университетом Окленда (Новая Зеландия) была разработана тест-система для определения антител к пептидам S-белка SARS-CoV-2 на основе ИФА с модифицированной пептидо-липидной подложкой (Ryzhov IM, Tuzikov AB, Nizovtsev AV, Baidakova LK, Galanina OE, Shilova NV, Ziganshina MM, Dolgushina NV, Bayramova GR, Sukhikh GT, Williams EC, Nagappan R, Henry SM, Bovin NV. SARS-CoV-2 Peptide Bioconjugates Designed for Antibody Diagnostics. Bioconjug Chem. 2021 Jun 28).

Была проведена апробация тест-системы определения клеточного иммунитета к коронавирусу компании ГЕНЕРИУМ (РФ) на платформе ELISPOT (технология обнаружения активных Т-клеток, реагирующих на инфекционный антиген). Разработанная компанией тест-система ТиграТест® SARS-CoV-2 (T-Interferon Gamma Release Assay, Enzyme-Linked SPOT analysis) предназначена для выявления Т-клеток, отвечающих за выработку интерферона-гамма на стимуляцию специфическими для SARS-CoV-2 антигенами, что позволяет подсчитать отдельные активированные Т-клетки в виде спотов.

Оценка клеточного иммунитета больных разными формами COVID-19 позволила сделать заключение и подтвердить роль клеточного иммунитета в развитии тяжелых форм заболевания. Интересной находкой мы считаем значимое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у лиц, которые впоследствии развили тяжелую форму COVID-19, причем отмечалось снижение не только продукции нейтрофилами активных форм кислорода (окислительный взрыв), но и интенсивность их продукции, отраженная в индексе стимуляции. Фагоцитарная активность нейтрофилов отражает способность указанных микрофагов крови к поглощению любых патогенных агентов (бактерий, вирусов, пораженных клеток). Очевидно, что снижение активности врожденного иммунитета в виде нарушения фагоцитоза нейтрофилами патогенов может негативно влиять на развитие любого инфекционного и воспалительного процесса, в том числе вызванного SARS-CoV-2 (Долгушина Н.В., Кречетова Л.В., Иванец Т.Ю., Вторушина В.В., Инвияева Е.В., Климов В.А., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология 2020; 9:129-137).

В настоящее время в системе PubMed насчитывается более 500 публикаций по влиянию COVID-19 на репродуктивное здоровье мужчин и женщин. Хорошо известно, что рецепторы к SARS-CoV-2 широко представлены в репродуктивных тканях человека (https://www.genecards.org/; https://bgee.org/). Особенно важно, что коэкспрессия ACE2 и TMPRSS2, была обнаружена в клетках кумулюса, трофэктодерме бластоцист, зиготах, эндометрии и т.д. Т.е. потенциально репродуктивные ткани уязвимы для вируса и можно предположить следующие вероятные пути поражения женской репродуктивной системы: поражение SARS-CoV-2 тканей яичников, что может способствовать нарушению овуляторной функции или получению инфицированных ооцитов со сниженным потенциалом фертилизации; поражение SARS-CoV-2 ооцитов, что может способствовать получению инфицированных анеуплоидных ооцитов или ооцитов с метаболическими нарушениями, также не способными к фертилизации; инфицирование ранних эмбрионов; поражение SARS-CoV-2 клеток эндометрия, что может приводить к нарушению имплантации эмбрионов. Однако на сегодняшний день нет данных, однозначно свидетельствующих о непосредственной вертикальной передаче вирусной РНК SARS-CoV-2 в ооциты и эмбрионы человека. Также, как и данных о вертикальной передаче вируса плоду. Публикаций о вертикальной передаче вируса крайне мало. Хотя известно, что SARS-СoV-2 вызывает повреждение клеток эндотелия различных органов, в том числе плаценты/трофобласта, непосредственно и под действием гипоксии. При этом наблюдается увеличение вязкости крови, увеличение активных форм кислорода, активация фактора, индуцируемого гипоксией 1-альфа (HIF-1α), увеличение миграции хемокинов (SDF-1) и моноцитов, дифференцировка моноцитов в M1 макрофаги. Внеклеточные нейтрофильные ловушки (NETs) и макрофаги способствуют выработке провоспалительных цитокинов и привлечению клеток-эффекторов воспаления в легкие и другие органы. В свою очередь высвобождение цитокинов вызывает картину синдрома активации макрофагов (МАS). Для МАS характерна резко повышенная экспрессия провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-6 и ИЛ-1β) — цитокиновый шторм. В этих условиях потенцируется экспрессия тканевого фактора эндотелиальными клетками, макрофагами и нейтрофилами в легких, что, в свою очередь, усиливает коагулопатию и тромбоз микрососудов. За счет секреции целого спектра биологически-активных веществ и формирования NETs нейтрофилы вызывают гибель патогенных микроорганизмов (нетоз). Происходит активация метаболита брадикинина/рецептора брадикинина 1 (DABK/BKB1R), увеличение сосудистой проницаемости. NETs также снижает экспрессию внутриклеточных протеинов CD31 и VE-кадгерина, что нарушает целостность слоя эндотелия. Развивается тромботический шторм и состояние так называемого иммунотромбоза, развитие легочной гипертензии и ДВС-синдрома. Дисфункция плаценты на фоне инфекции, вызванной SARS-CoV-2, обусловлена системным воспалением (цитокиновым штормом), нарушением оксигенации в межворсинчатом пространстве (коагулопатия, связанная с COVID 19, тромботический шторм), и прямым инфицированием плаценты. При этом так как экспрессия ACE2 более выражена на ранних сроках беременности по сравнению с поздними сроками, проникновение вируса и повреждение клеток трофобласта, возможно, более выражено на ранних сроках беременности по сравнению с поздними сроками.

Несмотря на тревожные данные по заболеваемости и смертности населения в РФ, статистика вакцинации остается низкой. На 12.12.2021 г. доля лиц, получивших обе дозы вакцины от COVID-19 составляет 42%, и темпы вакцинации — незначительные. Доля женщин, вакцинированных перед или во время беременности, составляет всего 18,7%. С учетом переболевших женщин доля беременных пациенток, не имеющих иммунитет к коронавирусу составляет 72%. При этом есть доказательства эффективности и безопасности вакцинации как зарубежными вакцинами, так и отечественной вакциной Гам-КОВИД-Вак, о чем свидетельствуют данные зарубежных регистров и проведенных исследований.

Одной из причин нежелания прививаться является миф о возможном влиянии вакцин от COVID-19 на репродуктивную систему. В настоящее время опубликовано несколько работ в зарубежной и отечественной печати, в которых изучались параметры сперматогенеза (у мужчин), овариального резерва (у женщин), гормонального профиля у лиц до и после вакцинации вакцинами от COVID-19, и ни в одной из работ не было выявлено какого-нибудь негативного влияния вакцин на перечисленные показатели. Самым крупным из них является исследование, проведенное в НМИЦ АГП, в которое были включены более 200 женщин и мужчин, вакцинированных вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V). Помимо овариального резерва, гормональной функции и параметров эякулята, был изучен большой спектр аутоиммунных антител для исключения возможного аутоиммунного генеза негативного влияния вакцины. В группе женщин не было отмечено изменения уровня половых гормонов и количества антральных фолликулов до и после вакцинации, в том числе у пациенток позднего репродуктивного возраста (≥37 лет). Уровень аутоантител после вакцинации не отличался от исходного уровня. У мужчин не было отмечено изменения параметров спермограммы и уровня гормонов до и после вакцинации, в том числе у мужчин с умеренной патоспермией (олигоастено- и/или тератозооспермией). Уровень аутоантител после вакцинации также не повышался по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, полученные результаты однозначно свидетельствуют о том, что применение вакцины Гам-КОВИД-Вак не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию у женщин и мужчин (Долгушина Н.В., Драпкина Ю.С., Кречетова Л.В., Иванец Т.Ю., Менжинская И.В., Гус А.И., Байрамова Г.Р., Сухих Г.Т. Вакцина Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) не оказывает негативного влияния на овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология 2021; 7:81-86. DOI: 10.18565/aig.2021.7.81-86; Драпкина Ю.С., Долгушина Н.В., Шатылко Т.В., Николаева М.А., Менжинская И.В., Иванец Т.Ю., Кречетова Л.В., Красный А.М., Гамидов С.И., Байрамова Г.Р., Сухих Г.Т. Вакцина Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) не оказывает негативного влияния на сперматогенез у мужчин. Акушерство и гинекология 2021; 7:88-94. DOI: 10.18565/aig.2021.7.88-94).

Данные выводы позволили сделать предложение по внесению изменений в версию 4 методических рекомендаций, согласно которым «в связи с высокой вероятностью инфицирования SARS-CoV-2 во время беременности при отсутствии достаточного титра противовирусных антител рекомендовано проведение вакцинации от COVID-19 мужчинам и женщинам репродуктивного возраста на этапе планирования рождения детей. В пользу этого свидетельствует то, что на сегодняшний день нет данных о негативном влиянии вакцин от COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин и женщин. Также в отношении данных вакцин не описаны механизмы, которые могут снизить овариальный резерв у женщин или вызвать нарушение сперматогенеза у мужчин. В то же время влияние перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на репродуктивную функцию человека, может быть негативной…».

Также в конце июня были внесены изменения в инструкцию к вакцине Гам-КОВИД-Вак в части расширения показаний и разрешения вакцинации во время беременности после 22 недель, а с 15.10.2021 г. вакцинация также допустима у женщин в период грудного вскармливания. В пользу вакцинации свидетельствуют не только данные об ее эффективности и безопасности во время беременности (Сухих Г.Т., Долгушина Н.В., Шмаков Р.Г., Климов В.А., Яроцкая Е.Л., Петрова У.Л. Исходы беременности у пациенток, вакцинированных от COVID-19 во время беременности: предварительные данные. Акушерство и гинекология 2021;11:5-9. DOI: 10.18565/aig.2021.11.5-9), но также данные о возможности передачи защитных антител трансплацентарно и защите плода и новорожденного.

Таким образом, можно сделать следующие выводы: COVID-19 неоднозначно влияет на репродуктивную функцию, требуется оценка отдаленных результатов; COVID-19 влияет негативно на течение беременности, увеличивая риск акушерских и перинатальных осложнений и материнскую смертность; вакцинация от COVID-19 способствует снижению смертности, в том числе в группе беременных и родильниц; не доказано негативного влияния вакцинации от COVID-19 на репродуктивную функцию/фертильность мужчин и женщин.

х х х

«Онкологическая наука в условиях пандемии COVID-19»

Доклад генерального директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России академика РАН Каприна Андрея Дмитриевича

В подготовке доклада принимали участие:

А.Д. Каприн, академик РАН, ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России;

Б.Н. Порфирьев, академик РАН, Институт народохозяйственного прогнозирования РАН);

О.И. Кит, член-корреспондент РАН, ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России)

А.М. Беляев, д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России);

Д.Р. Кайдарова, д.м.н., профессор, академик Национальной академии наук Казахстана, КАЗНИИОР, Казахстан;

С.Л. Поляков, д.м.н., профессор, ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Беларусь;

Н.В. Манукян, д.м.н., профессор, Национальной центр онкологии им. В.А. Фанарджяна, Армения;

М.Н. Тилляшайхов., д.м.н., профессор, Республиканский специализированный научно-практический Медицинский центр онкологии и радиологии, Республика Узбекистан;

З.Х. Хуссейнов, д.м.н., профессор, ГУ «Республиканский онкологический центр», Республика Таджикиcтан.

Начавшаяся в 2019 г. пандемия новой коронавирусной инфекции COVID — 19 серьезно изменила работу систем здравоохранения стран всего мира, без исключения. Правительства и профильные Министерства вынуждены были перестраивать работу «на ходу», подстраиваясь под новые реалии. Это же касается и онкологических служб.

Потери населения от COVID — 19 по состоянию на 14.12.2021 г. оцениваются в среднем в 8-9 тысяч человек в день[1].

Тем не менее, в то же время бремя онкологических заболеваний растет, приводя к огромным физическим, эмоциональным и финансовым последствиями для населения и систем здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, в среднем около 26 тысяч человек — город размера Старой Русы или Малоярославца — каждый день умирает от рака в мире.

Именно поэтому работа онкологической службы и научные исследования в области разработки и внедрения современных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний не должны останавливаться даже в такое сложное время.

Если обратиться к российским статистическим исследованиям[2], то за 2016-2019 годы с ростом возможностей диагностики, расширением скрининговых программ и программ диспансеризации с каждым годом доля выявленных случаев злокачественных новообразований (ЗНО) только увеличивалась. Однако, в 2020 данная тенденция не сохранилась и показала отрицательную динамику. Показатель заболеваемости ЗНО в 2020 году в России снизился на 13,2 процента по отношению к 2019 г. Подобная же тенденция наблюдается, например, и в Республике Беларусь, где данный показатель 2020 года снизился на 20,18% по отношению к 2019 году[3]. Данная ситуация связана, в первую очередь, именно с пандемией новой коронавирусной инфекции, которая вызвала вынужденную приостановку программ скрининга и диспансеризации, и, соответственно, привела к снижению показателей выявляемости.

В то же время мировым научным сообществом проведены исследования целесообразности приостановки скрининговых программ в период пандемии COVID-19. Так, известный онколог проф. К. Сикора полагает, что их задержка на каждые полгода из-за пандемии COVID-19 уже приводит в последующие годы к выявлению запущенных форм рака и, как следствие, дополнительному росту смертности — около 50 тыс. больных в год. Откладывание профилактических и скрининговых мероприятий, например, по раку молочной железы, шейки матки и желудочно-кишечного тракта на неделю — равносильно упущению 400 случаев этих заболеваний на ранних, курабельных стадиях.

Таким образом, всё научное сообщество и онкологи в частности должны быть готовы к увеличению распространенных (метастатических), а также устойчивых к традиционным терапевтическим подходам формам рака уже в ближайшие несколько лет.

Говоря о влиянии новой коронавирусной инфекции COVID — 19 непосредственно на здоровье и качество жизни онкологических пациентов, то, по данным исследований коллег из КНР, опубликованных в журнале Ланцет[4], у пациентов с ЗНО наблюдался более высокий риск тяжелых осложнений по сравнению с пациентами без онкологических заболеваний.

Также известно, что неблагоприятное течение инфекции COVID-19 приводит к развитию системного воспалительного ответа — «цитокинового шторма». В онкологии системный воспалительный ответ исходно регистрируется примерно у половины больных с неоперабельными опухолями. В экспериментах установлено[5], что выброс цитокинов является одним из механизмов активации канцерогенеза и метастазирования опухолевых клеток. Например, данный механизм описан в работах, посвященных развитию рака легкого у больных перенесших тяжелые формы COVID-19 ассоциированной пневмонии.

Таким образом, учитывая вышеописанные факты, в настоящее время онкологическая наука фокусирует свое внимание на поиске и развитии технологий раннего выявления онкологических заболеваний и эффективного лечения запущенных (метастатических) форм рака.

В 2019-2021 году активное развитие получили:

Методы ядерной медицины, основанные на таргетном воздействии ионизирующего излучения радиофармпрепаратов, в том числе разработка новых отечественных диагностических и лечебных радиофармпрепаратов;

Методы рентгенэндоваскулярной радиоэмболизации первичных и метастатических опухолей различной локализации;

Разработка и внедрение новых видов лучевой терапии, в том числе «быстрыми» нейтронами, позволяющие преодолеть резистентность к лучевому и лекарственному лечению;

Разработка и внедрение новых подходов: генной терапии; использовании онкологических вирусов;

Разработка и внедрение платформ комплексного фармакогеномного анализа на основе мировых знаний и глубокого машинного обучения, позволяющих прецизионно подбирать наиболее эффективную терапию;

Разработка новых мультидисциплинарных хирургических техник;

Изучение фундаментальных механизмов возможного канцерогенного потенциала COVID 19.

Пандемия COVID — 19 послужила катализатором целого пласта научных исследований, в том числе в российских центрах, где проводятся международные многоцентровых исследований изучения COVID инфекции в онкологии.

Кроме того, необходимость поиска новых решений в области диагностики и лечения COVID — 19 привела ученых к более тесному междисциплинарному сотрудничеству и применению технологий off-label. Примером может служить опыт ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России по применению технологии «Технегаз» (раннее применявшейся в диагностике заболеваний легких) в лечении пациентов с тяжелыми формами COVID-19.

Кроме того, пандемия COVID-19 привела к гибкому маневрированию режимами лучевого, комбинированного и комплексного лечения, в частности: отсрочке начала лечения у определенных категорий пациентов; модификации режимов с увеличением межкурсовых интервалов; отказу от проведения химиотерапии/лучевой терапии в пользу менее токсичных вариантов лечения (напр. гормонотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия) и, соответственно, развитие данных методик и др.

«Онкологическая наука в условиях пандемии COVID-19»

х х х

«Вирусы растений: новые возможности в период пандемии»

Доклад заведующей Кафедрой вирусологии ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова» доктора биологических наук Карповой Ольги Вячеславовны.

В настоящий момент совершенно очевидно, что основной способ борьбы с пандемией, вызванной вирусом SARS CoV-2, является вакцинация. В нашей стране созданы эффективные вакцины, ни в чем не успупающие, а может быть в чем-то и превосходящие мировой уровень. При их создании были использованы ранее полученные и опробованные платформы, которые позволили в рекордные сроки выпустить в гражданский оборот безопасные вакцинные препараты.

Пандемия продолжатся, более того вирусологи уверены, что мы еще не раз столкнемся с зоонозными инфекциями, еще не один раз вирусы преодолеют межвидовой барьер, и человеческая популяция столкнется с новым инфицирующими агентами. В связи с этим, безусловно, актуальной задачей является разработка новых платформ, а, может быть, и панели платформ для создания вакцин, которые позволят быстро реагировать на вызовы и бороться с вновь возникающими инфекциями.

В решении этого вопроса создания вакцинных платформ, значительный вклад могут внести вирусы растений. Важно отметить, что в нашей стране около 40 лет назад академиком Иосифом Григорьевичем Атабековым была создана школа молекулярной биологии вирусов растений. Школа имеет международное признание, в рамках этой школы были получены блестящие научные результаты, посвященные фундаментальному изучению вирусов растений, также успешно развивались прикладные работы, связанные с борьбой с вирусными инфекциями, наносящими значительный урон сельскому хозяйству.

За последние 10-15 лет ситуация в науке фитовирусологии кардинально изменилась. Результаты исследований в области молекулярной биологии вирусов растений стали иметь большое значение не только для фундаментальной науки и сельского хозяйства, но и для создания новых биотехнологий. Вирусы растений, обладая свойствами всех вирусных частиц (самосборка, иммуногенность, наноразмеры), абсолютно безопасны для человека, поскольку растения и млекопитающие не имеют общих инфекционных агентов. Получение очищенных препаратов фитовирусов, процесс крайне мало затратный, так как не требует сложного оборудования, стерильности, культуральных сред и т.д. И в связи с этим, последнее время, вирусы растений изучаются и применяются в совершенно разных областях биотехнологии. Их используют как носители для функционально-активных молекул, они становятся основой для вакцин и могут рассматриваться как адъюванты, на их основе делаются микроэлектронные устройства, и также их используют, как вирусные векторы для экспрессии целевых белков в растениях. Следует отметить, что благодаря научной школе И.Г. Атабекова, мы находимся на передовой линии всех этих разработок, и те исследования, которые проводятся в нашей стране, безусловно, являются пионерскими. Конечно же, все это время одним из объектов исследований был вирус табачной мозаики (ВТМ), излюбленный объект фитовирусологов, первый вирус, который был обнаружен человечеством. Нами было показано, что если ВТМ нагреть в течение нескольких минут при 94 градусах С, то палочковидный вирион диаметром 18 нм и длиной 300 нм превращается в частицы сферической формы (сферические частицы — СЧ), размеры которых можно регулировать от 50 до 1000 нанометров и больше. СЧ состоят только из белка оболочки вируса, они обладают целым рядом удивительных свойств. Одно из важных свойств СЧ способность служить эффективным адъювантом (иммуностимулятором). Выбор безопасного, эффективного и недорогого иммуностимулятора является одной из серьезных проблем при создании новых вакцин. Вирусы растений могут стать безопасными, дешевыми и многообещающим адъювантами.

Нами были проведены исследования по сравнению иммуностимулирующих свойств вирусов растений с различными формой и размерами, и содержащими различный генетический материал. В эксперименте использовали вирус табачной мозаики, Х вирус картофеля, вирус мягкой мозаики фасоли, вирус мозаики цветной капусты. В этих же экспериментах участвовали и сферические частицы, полученные из ВТМ. Выяснилось, что, по крайней мере, три вируса, вернее, два вируса из четырех и СЧ могут работать как эффективные адъюванты. Следует сразу отметить, что СЧ, вирус мозаики цветной капусты и вирус табачной мозаики в сравнительных экспериментах значительно превосходили по своим иммуностимулирующим свойствам соединения алюминия, которые сейчас активно используются в существующих вакцинах, а также были сравнимы с таким адъювантом, как адъювант Фройнда, который разрешено использовать только в лабораторных условиях. Полученные результаты позволяют нам утверждать, что вирусы растений и их структурно модифицированные вирионы (СЧ) обладают значительными иммуностимулирующими свойствами, и потенциально могут стать безопасными, эффективными и дешевыми адъювантами.

Кроме высоких иммуностимулирующих свойств сферические частицы обладают еще рядом особенностей, которые позволяют рассматривать их как многообещающую платформу для создания вакцинных препаратов. СЧ крайне стабильны, их можно нагревать, замораживать, хранить при комнатной температуре, с ними ничего не происходит: форма, размеры и агрегационное состояние не изменяются. СЧ полностью биобезопасны. Выше уже упоминалось, что растения и млекопитающие не имеют общих патогенов, но сферические частицы еще и не содержат нуклеиновой кислоты, генома вируса, они состоят только из белка оболочки и поэтому абсолютно безопасны. СЧ биодеградируемы, а, самое главное, у них совершенно уникальные адсорбционные свойства. На поверхности СЧ могут адсорбироваться за счет гидрофобных связей и электростатического взаимодействия белки любого размера и любого аминокислотного состава. Более того, именно на эти целевые белки вырабатывается эффективный иммунный ответ при использовании таких комплексов, СЧ — целевой белок (антиген), в качестве вакцинных кандидатов. На основании перечисленных свойств сферических частиц, нами была предложена схема получения вакцинного кандидата. Этот подход является универсальным — неважно против какой инфекции создается вакцина. Используя эту технологию, можно создать вакцину против практически любого патогена человека, неважно какой природы, вирусной или бактериальной. Схема получения вакцинного кандидата достаточно проста: заражаем растения табака, после инкубации выделяем из них очищенный препарат вируса табачной мозаики, который кратко нагревается при 94 градусах С. В результате, образуются сферические частицы контролируемого размера. Параллельно с помощью генно-инженерных подходов создаем генетическую конструкцию рекомбинантного белка — целевого антигена. Экспрессия генетической конструкции может происходить в клетках любой природы. На слайде представлена экспрессия антигенов в E. Coli. При инкубации антигена с СЧ, антигены за счет уникальных адсорбционных свойств сферических частиц располагаются на их поверхности. В итоге, мы получаем практически готовый вакцинный кандидат. Используя этот подход, мы сделали несколько прототипов различных вакцинных кандидатов против различных инфекций. Созданы образцы кандидатных вакцин против ротавирусной инфекции человека, сибирской язвы, птичьего гриппа и некоторых других. Вакцинный кандидат против вируса краснухи на основе сферических частиц для женщин репродуктивного возраста, детей и людей с иммунодефицитом уже успешно прошёл доклинические испытания. С помощью метода иммуноэлектронной микроскопии, используя частицы золота в качестве маркера, нам удалось увидеть архитектуру комплекса СЧ-антиген. Оказалось, что мы практически имитируем вирион вируса краснухи, антиген регулярно покрывает поверхность СЧ так, как поверхностный гликопротеид Е, основной антиген вируса краснухи, располагается на поверхности вириона. Только вакцинный кандидат на основе СЧ абсолютно безопасен и нереактогенен по сравнению с аттенуированной вакциной, содержащей частицы вируса краснухи.

В условиях пандемии, имея определенный опыт создания вакцинных кандидатов, конечно же, мы начали работать над созданием вакцины против SARS-CoV-2. На основе сферических частиц в качестве платформы — адъюванта создан поливалентный вакцинный препарат. Три рекомбинантных антигена, включающие RBD-домен и консервативные эпитопы из S1 и S2 доменов S-белка, одновременно адсорбированы на СЧ. Одним из этих антигенов является консервативная аминокислотная последовательность, общая для ряда бетакоронавирусов. Такой подход, возможно, позволит заранее получить вакцинный препарат для борьбы с теми коронавирусами, которые в будущем могут перейти межвидовой барьер. Методом иммунофлуоресцентной микроскопии продемонстрировано, что нам удается адсорбировать на поверхности сферических частиц все три антигена. Важно отметить, что все антигены на поверхности СЧ могут быть легко заменены на другие, отличные по аминокислотному составу, также может быть изменено количество антигенов на поверхности СЧ. Такие изменения могут быть внесены в вакцинный препарат в короткие сроки. В настоящее время показана высокая иммуногенность таких комплексов и вируснейтрализующая активность сывороток животных, иммунизированных вакцинным кандидатом. Эксперименты проводились на мышах и хомяках, кроме того, на этих же животных получены предварительные результаты по безопасности препарата. В данный момент ведется подготовка для исследования вакцины на приматах. Всемирная организация здравоохранения внесла вакцинный кандидат против SARS-CoV на основе вирусов растений в список перспективных.

«Вирусы растений: новые возможности в период пандемии»

х х х

«Механизмы обеспечения стабильности генома коронавирусов как потенциальные мишени для противовирусных средств»

Доклад заведующего Лабораторией геномной и белковой инженерии ФГБУН Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН,Новосибирский государственный университет члена-корреспондента РАН Жаркова Дмитрия Олеговича

Важная группа современных противовирусных лекарств представлена ингибиторами репликации вирусов, в том числе соединениями, подавляющими активность вирусных ДНК- и РНК-полимераз. Эффективность противовирусного действия нуклеозидных ингибиторов во многом определяется способностью вирусных систем репликации включать их в растущую цепь ДНК или РНК. При этом особую важность приобретает способность нуклеозидных ингибиторов обходить системы контроля генетической стабильности вируса и клетки-хозяина. Все клеточные организмы и некоторые вирусы обладают корректирующей экзонуклеазной активностью, которая удаляет с 3′-конца неправильно включенные нормальные и модифицированные нуклеотиды. Коронавирусы в этом отношении уникальны — это единственная группа вирусов с РНК-геномом, у которых есть такая система коррекции. Именно из-за нее против коронавирусов малоактивны такие ингибиторы как, например, ремдесивир. Главную роль в системе коррекции у коронавирусов играет белок Nsp14. Сотрудниками ИХБФМ СО РАН были исследованы механизмы обеспечения точности репликации коронавируса SARS-CoV-2 в присутствии нуклеозидных ингибиторов. Для этого были получены в рекомбинантном виде вирусный белок Nsp14 и вспомогательный белок Nsp10. Показано, что Nsp14 и комплекс Nsp14/Nsp10 обладают 3′→5′-экзонуклеазной активностью in vitro в отношении как одноцепочечной РНК, так и неспаренных рибонуклеотидов на 3′-конце цепи РНК, и что Nsp10 стимулирует экзонуклеазную активность Nsp14. Установлено, что экзонуклазная активность в наибольшей степени подавляется модификациями фосфатной группы между последними двумя рибонуклеозидами (фосфотиоат, мезилфосфорамидат). Полученные результаты дают возможность создания нуклеозидных ингибиторов, устойчивых к действию корректирующей системы репликации коронавирусов.

Работа поддержана грантом РФФИ 20-04-60433

[1] https://yandex.ru/covid19/stat?utm_source=main_graph&utm_source=main_notif&geoId=225

[2] Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В. , А.О. Шахзадовой. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021 – илл. – 239

[3] Данные ГУ «Республиканский научно – практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Республика Беларусь.

[4] Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol, 2020：pii:S1470-2045(20)30096-6.

[5] Stingi A., Cirillo L. SARS‐CoV‐2 infection and cancer: Evidence for and against a role of SARS‐CoV‐2 in cancer onset // Bioessays. 2021. № 8 (43).

Подразделы

Объявления

НАУЧНАЯ СЕССИЯ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ ЧЛЕНОВ РАН.Первый день — 14 декабря 2021 г.

НАУЧНАЯ СЕССИЯ ОБЩЕГО СОБРАНИЯ ЧЛЕНОВ РАН.
Первый день — 14 декабря 2021 г.